Dica do autor: A paciente apresenta um quadro clínico clássico de anemia megaloblástica secundária à deficiência de vitamina B12 (cobalamina), com manifestações tanto hematológicas (anemia macrocítica) quanto neurológicas (parestesias, dificuldade de concentração). A elevação de homocisteína e ácido metilmalônico reforça o diagnóstico, pois são marcadores bioquímicos sensíveis para deficiência de B12 — sendo o ácido metilmalônico especialmente específico para essa condição.

A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal, mas esse processo depende da presença do fator intrínseco, uma glicoproteína produzida pelas células parietais do estômago. Sem esse fator, a cobalamina não é reconhecida pelos receptores ileais e não é absorvida adequadamente. Vegetarianos estritos, como a paciente, têm risco aumentado de deficiência por ingestão insuficiente, já que a cobalamina está presente quase exclusivamente em alimentos de origem animal.

Além disso, pacientes com gastrite atrófica, anemia perniciosa, uso prolongado de IBPs ou metformina, ou ressecção gástrica/ileal, podem ter absorção prejudicada. Por isso, na fase inicial do tratamento — especialmente na presença de sintomas neurológicos —, a via parenteral (intramuscular) é preferida. Ela garante absorção eficaz e rápida reposição dos estoques, independentemente das condições gastrointestinais. Após a estabilização clínica, alguns pacientes podem ser mantidos com reposição oral sob monitoramento.

Alternativa A: INCORRETA. A vitamina B12 não sofre metabolismo hepático de primeira passagem relevante. O principal problema da absorção oral está na dependência do fator intrínseco, não na biotransformação hepática.

Alternativa B: CORRETA. A deficiência de fator intrínseco ou a alteração do trato gastrointestinal comprometem a absorção da cobalamina por via oral. Por isso, em casos sintomáticos ou com absorção prejudicada, como neste caso, a via parenteral é indicada inicialmente, garantindo eficácia terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. A vitamina B12 não é instável no trato gastrointestinal a ponto de exigir aplicação subcutânea. O problema é mecanístico, e não de degradação química. Além disso, a via subcutânea não é usual para B12.

Alternativa D: INCORRETA. A absorção de B12 por via oral não é reduzida de forma clinicamente significativa pela ingestão de alimentos. E, mesmo que fosse, a infusão intravenosa contínua não é necessária nem prática para esse tipo de reposição.

Alternativa E: INCORRETA. A via transdérmica (tópica) não é recomendada para reposição de vitamina B12, pois não tem eficácia comprovada nem faz parte das diretrizes clínicas. O tratamento padrão envolve as vias oral ou intramuscular.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.