Dica do autor: A síndrome de Bartter é uma tubulopatia hereditária rara, caracterizada por distúrbios no transporte de íons no ramo ascendente espesso da alça de Henle, segmento responsável pela reabsorção ativa de sódio, potássio e cloreto. O principal mecanismo fisiopatológico envolve defeitos no cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2), que está localizado na membrana apical das células epiteliais desse segmento.

Esse cotransportador é fundamental para o processo de reabsorção desses íons sem a reabsorção concomitante de água (já que essa porção da alça é impermeável à água), ajudando a criar o gradiente osmótico medular necessário para a concentração urinária no ducto coletor sob ação da vasopressina. Quando há mutações que afetam o NKCC2 ou proteínas auxiliares como o canal de potássio ROMK e o canal de cloro basolateral CLC-Kb, ocorre perda de sódio, potássio e cloreto na urina, resultando em hipocalemia, alcalose metabólica, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e, clinicamente, poliúria e hipotensão.

Portanto, o defeito típico da síndrome de Bartter está no ramo ascendente espesso da alça de Henle, especialmente no cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2), o que justifica os achados laboratoriais descritos.

Alternativa A: INCORRETA. O ramo descendente fino da alça de Henle possui alta permeabilidade à água, mediada pelas aquaporinas-1 (AQP1), mas é pobre em transporte ativo de íons. Por isso, alterações nesse segmento não causam distúrbios eletrolíticos como hipocalemia ou alcalose metabólica, tornando essa alternativa incompatível com o quadro clínico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. O canal de potássio ROMK, presente no ramo ascendente espesso, realmente pode estar envolvido em formas variantes da síndrome de Bartter, pois sua função é recircular o potássio necessário para o funcionamento do cotransportador NKCC2. Contudo, a alternativa descreve erroneamente o segmento como "ramo descendente espesso", que não existe anatomicamente. O erro de nomenclatura anula a validade da resposta, além de o ROMK ser uma causa secundária e não o principal defeito associado à síndrome de Bartter clássica.

Alternativa C: INCORRETA. A bomba Na⁺/K⁺-ATPase está localizada na membrana basolateral das células tubulares de todos os segmentos do néfron, incluindo o ramo ascendente fino. No entanto, esse segmento em particular é pobre em transporte ativo de sódio, e alterações nessa região não explicam o padrão clínico de alcalose, hipocalemia e natriurese. Portanto, não é o principal local ou mecanismo afetado na síndrome de Bartter.

Alternativa D: CORRETA. O ramo ascendente espesso da alça de Henle é o principal segmento afetado na síndrome de Bartter. O cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2), localizado na membrana apical, é essencial para a reabsorção de sódio, potássio e cloreto. Defeitos nesse transportador levam à perda urinária desses íons, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e causando hipocalemia, alcalose metabólica e aumento da excreção urinária de Na⁺ e Cl⁻ — exatamente como descrito no enunciado. Essa é a associação fisiopatológica clássica da síndrome de Bartter tipo I.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o canal CFTR seja um canal de cloro, ele está mais relacionado à fisiopatologia da fibrose cística do que à função renal normal. No rim, os canais de cloro basolaterais relevantes são CLC-Kb e sua subunidade Barttin, e não o CFTR. Além disso, embora o canal de cloro esteja envolvido em outras variantes da síndrome de Bartter, a alternativa mistura segmentos anatômicos corretos com um transportador irrelevante para o caso clínico, tornando-a incorreta.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• Guyton, A. C., & Hall, J. E.Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.

• Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. Fisiologia Médica. 3ª ed. Elsevier, 2020.

• Koeppen, B. M., & Stanton, B. A. Berne & Levy Fisiologia. 7ª ed. Elsevier, 2022.

• Rodríguez-Soriano, J. Bartter and related syndromes: The puzzle is almost solved. Pediatric Nephrology, 12(4), 315–327, 1998

• Simon, D. B. et al. Bartter’s syndrome, hypokalaemia and deafness caused by mutations in the potassium channel gene, ROMK. Nature Genetics, 14(2), 152–156, 1996.