Dica do autor: A resposta correta é a alternativa E. A associação de verapamil com betabloqueadores, como o metoprolol, deve ser feita com extrema cautela, especialmente em pacientes idosos ou com reserva cardíaca limitada. O verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio tipo L (classe IV), que atua principalmente nos nós sinoatrial (SA) e atrioventricular (AV), reduzindo a condução elétrica e promovendo efeito cronotrópico e inotrópico negativos. Já o metoprolol, um β-bloqueador seletivo β1 (classe II), também atua no nó AV, reduzindo a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica. Quando utilizados de forma concomitante, seus efeitos sobre a condução nodal e função cardíaca são potencializados, podendo levar a bradicardia grave, hipotensão e descompensação da função ventricular, como ocorreu com esta paciente. Essa interação é farmacodinâmica, ou seja, os dois fármacos agem de forma sinérgica no mesmo alvo fisiológico, promovendo bloqueio aditivo da condução no nó AV, o que pode culminar em bloqueio atrioventricular de alto grau, colapso hemodinâmico e insuficiência cardíaca aguda, especialmente em pacientes vulneráveis.

Alternativa A: INCORRETA. O metoprolol é metabolizado principalmente pelo fígado, através do sistema enzimático CYP2D6, e não sofre eliminação renal significativa. O verapamil, por sua vez, não compete com o metoprolol por vias renais de excreção. Portanto, não há interferência direta na depuração renal que explique o quadro clínico observado.

Alternativa B: INCORRETA. Nem o verapamil nem o metoprolol possuem ação significativa sobre canais de potássio, nem estão associados com risco aumentado de Torsades de Pointes, um tipo específico de taquiarritmia ventricular relacionado à prolongamento do intervalo QT. Essa alternativa descreve um mecanismo que não se aplica aos fármacos em questão.

Alternativa C: INCORRETA. Receptores colinérgicos (muscarínicos) estão envolvidos na modulação vagal do coração, mas nenhum dos dois fármacos atua por essa via. Não há ativação colinérgica associada ao metoprolol ou verapamil. O bloqueio da condução ventricular observado é explicado por ação direta nos canais de cálcio e receptores β1, não por receptores colinérgicos.

Alternativa D: INCORRETA. O metoprolol é metabolizado pelo CYP2D6, enquanto o verapamil inibe principalmente o CYP3A4. Portanto, não há aumento da biodisponibilidade do metoprolol por esse mecanismo. Essa interação não justifica o quadro clínico de bradicardia e hipotensão observado.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.