Dica do autor: A trombocitopenia induzida por heparina tipo 2 (TIH tipo 2) é uma reação imunomediada grave que ocorre após exposição à heparina — principalmente heparina não fracionada — e pode levar a trombose arterial ou venosa, mesmo com plaquetopenia significativa. O mecanismo envolve formação de anticorpos IgG contra o complexo heparina–fator 4 plaquetário (PF4), que ativam as plaquetas, promovendo um estado pró-trombótico paradoxal. A TIH tipo 2 geralmente se manifesta entre o 5º e o 14º dia do uso da heparina, com queda progressiva da contagem plaquetária ≥ 50% do basal, independentemente do valor absoluto. A presença de nova trombose em um paciente em uso de heparina com queda de plaquetas é altamente sugestiva. A conduta imediata inclui interrupção de toda heparina e início de anticoagulação com um fármaco alternativo, sendo a argatrobana uma das opções preferenciais, principalmente quando há insuficiência renal, por ter metabolismo hepático, permitindo uso seguro nesse perfil clínico.

Alternativa A: INCORRETA. A contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³ não exclui TIH. Na verdade, o critério mais sensível para suspeita de TIH é a queda de pelo menos 50% do valor basal, mesmo que o nadir permaneça acima de 100.000/mm³. Portanto, a magnitude da queda relativa é mais relevante que o valor absoluto.

Alternativa B: INCORRETA. A forma imune da TIH (tipo 2) raramente se manifesta nas primeiras 24 horas, a menos que o paciente tenha sido previamente exposto à heparina nos últimos 100 dias. O início típico é entre o 5º e o 14º dia de uso contínuo de heparina, como no caso descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A varfarina está contraindicada na fase aguda da TIH, especialmente com contagem de plaquetas baixa, pois seu início isolado pode levar à necrose cutânea e aumento do risco de trombose. Ela só deve ser introduzida após recuperação plaquetária, com sobreposição de anticoagulante alternativo por pelo menos 5 dias.

Alternativa D: CORRETA. A argatrobana é um inibidor direto da trombina com metabolismo hepático, sendo a opção preferencial para anticoagulação em pacientes com TIH, especialmente quando há comprometimento da função renal. Possui meia-vida curta, é administrada por via intravenosa e pode ser monitorada pelo TTPa.

Alternativa E: INCORRETA. A reintrodução da heparina, mesmo com pré-medicação anti-histamínica, é contraindicada em casos de TIH tipo 2. O risco de trombose e complicações graves é elevado, e não existe nenhuma indicação segura de reexposição à heparina nesses casos.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
  
  

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
  
  

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
  
  

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.