Dica do autor: Ferimentos encefálicos penetrantes exigem um raciocínio focado nas lesões primárias (trajetória do projétil, contusão direta e lacerações) e, sobretudo, na prevenção do dano secundário — edema, hipertensão intracraniana (HIC), isquemia e lesões vasculares tardias. O pulo do gato aqui é identificar sinais de comprometimento vascular e risco de aumento da pressão intracraniana o mais cedo possível. Quando a trajetória envolve regiões próximas aos seios venosos durais, base do crânio, órbita ou região pterional, há maior chance de lesões arteriais ou venosas (aneurisma traumático, fístula arteriovenosa, trombose de seio) que podem não ser óbvias na tomografia inicial — por isso a imagem vascular é indicada. Já a presença de grandes contusões, hematomas ou hemorragia intraventricular ao TC é um sinal de pior prognóstico e está associada a mortalidade aumentada, especialmente se lesões são bilaterais. Por fim, quando os exames de imagem e o quadro clínico sugerem HIC ou quando o paciente tem TCE grave (por exemplo, rebaixamento do nível de consciência), a monitorização precoce da pressão intracraniana é uma ferramenta valiosa para guiar intervenções e reduzir lesão secundária — ou seja, geralmente é recomendada, não contraindicada.

Alternativa A: CORRETA. Em ferimentos penetrantes do cérebro, ou quando a trajetória balística passa próxima a seios venosos durais maiores ou à base do crânio, é recomendada avaliação vascular por angiotomografia ou angiografia convencional. A justificativa é que essas regiões têm alto risco de lesões vasculares (fístulas, pseudoaneurismas, trombose) cujo diagnóstico precoce muda conduta e prognóstico. A angiotomografia é um bom triagem; a angiografia convencional (DSA) permanece padrão-ouro quando há alta suspeita ou para planejamento terapêutico.

Alternativa B: CORRETA. Lesões na região orbitofacial ou pterional têm associação com comprometimento de vasos intracranianos e cavernosos — pense em pseudoaneurisma da artéria carótida interna, fístula carótido-cavernosa ou outras fístulas arteriovenosas traumáticas. A angiografia é indicada para identificar essas lesões, que podem apresentar evolução tardiamente e exigir tratamento endovascular ou cirúrgico.

Alternativa C: CORRETA. Grandes contusões, hematomas intracerebrais volumosos e hemorragia intraventricular vistas na tomografia estão associadas a pior desfecho e maior mortalidade, principalmente quando acometem ambos os hemisférios. Esses achados refletem maior extensão da lesão primária e maior propensão a HIC e desenvolvimento de herniação, exigindo monitorização intensiva e, muitas vezes, intervenções cirúrgicas ou medidas agressivas de controle da pressão intracraniana.

Alternativa D: INCORRETA. A frase afirma que a monitorização precoce da PIC não é recomendada em pacientes com exames de imagem sugestivos de hipertensão intracraniana — isso está ao contrário do que se pratica. Quando há sinais à imagem e/ou clínicos de HIC, a monitorização da PIC costuma ser indicada, especialmente em TCE grave, porque permite dirigir terapias (hiperventilação temporária, osmoterapia, drenagem de LCR, craniectomia descompressiva) e prevenir lesão secundária. Ignorar a PIC em pacientes com imagem sugestiva pode atrasar medidas que salvam córtex e vida.

Resposta: Alternativa D