Dica do autor: O infarto agudo do miocárdio (IAM) inferior pode envolver o ventrículo direito (VD), especialmente quando há acometimento da artéria coronária direita proximal. O IAM de VD se manifesta com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos, refletindo um quadro de baixo débito cardíaco com congestão sistêmica, mas sem congestão pulmonar. Nestes casos, a pré-carga é determinante para a manutenção do débito cardíaco, pois o VD lesado não consegue manter o enchimento adequado do ventrículo esquerdo.

A administração de nitratos, como ocorreu neste caso, piora o quadro hemodinâmico, pois promove vasodilatação venosa e reduz ainda mais a pré-carga, levando à agravamento da hipotensão. Portanto, a conduta adequada consiste em suspender imediatamente os nitratos, realizar reposições volêmicas com cautela (geralmente SF 0,9% com monitoramento) e, se o choque persistir, iniciar vasopressores (como noradrenalina) e encaminhar urgentemente para reperfusão miocárdica, preferencialmente angioplastia primária.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar nitrato e administrar morfina pioram a hipotensão, especialmente em IAM de VD, pela redução adicional da pré-carga.

Alternativa B: INCORRETA. Diltiazem e betabloqueadores reduzem contratilidade e frequência cardíaca, podendo precipitar colapso hemodinâmico nesse contexto — são contraindicados no IAM com choque cardiogênico.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida é contraindicada, pois promove depleção de volume, o que agrava o quadro no IAM de VD. Nitrato também deve ser suspenso.

Alternativa D: CORRETA. A conduta correta é suspender os nitratos, iniciar reposições volêmicas cuidadosamente tituladas e, se o paciente permanecer em choque, iniciar vasopressores. A reperfusão deve ser feita com urgência, sendo a angioplastia primária o método preferido.

Alternativa E: INCORRETA. Manter nitratos e evitar fluidos é o oposto da conduta indicada, pois o quadro requer aumento da pré-carga, não sua redução.

Resposta correta: alternativa D

Referências:

• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST (IAMCSST), 2020.
• UpToDate. Right ventricular myocardial infarction. 
• Braunwald. Tratado de Doenças Cardiovasculares. 11ª edição. Elsevier, 2019.