Dica do autor: O quadro clínico descrito é clássico de risco para síndrome da realimentação, uma complicação potencialmente grave em pacientes desnutridos submetidos a jejum prolongado que iniciam suporte nutricional, principalmente por via enteral ou parenteral. O risco aumenta em indivíduos com desnutrição grave, como evidenciado por perda de peso significativa, hipoalbuminemia e fraqueza muscular. Nesses casos, o reestabelecimento abrupto da oferta energética estimula a liberação de insulina, promovendo a entrada de glicose, fósforo, potássio e magnésio para o meio intracelular. O resultado é a queda súbita dos níveis séricos desses eletrólitos, especialmente o fósforo, que é o marcador mais sensível e perigoso da síndrome. Para prevenir essa complicação, é fundamental a suplementação de tiamina antes da realimentação, além de um monitoramento rigoroso e frequente dos eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio), com correção antes e durante o início da dieta. O início da nutrição deve ser lento, com progressão gradual do volume e do valor calórico, respeitando a tolerância metabólica do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar dieta rica em calorias e proteínas nas primeiras 24 horas em um paciente com alto risco de síndrome da realimentação é uma conduta perigosa. O excesso calórico precoce pode precipitar complicações graves, como hipofosfatemia severa, arritmias, insuficiência respiratória e até óbito.

Alternativa B: CORRETA. A conduta mais segura e respaldada pelas diretrizes (ASPEN, ESPEN, BRASPEN) é a suplementação de tiamina (100-300 mg/dia via IV ou VO) antes de iniciar a dieta, além de um monitoramento rigoroso dos eletrólitos, com especial atenção ao fósforo, pois a sua queda é o principal marcador da síndrome da realimentação. Essa abordagem visa evitar falência multissistêmica e garantir um início seguro da terapia nutricional.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar 72 horas para iniciar qualquer forma de nutrição não é recomendado. O jejum prolongado agrava a desnutrição e aumenta o risco de infecções e outras complicações. O ideal é iniciar a nutrição o mais precocemente possível, desde que respeitando as medidas preventivas da síndrome da realimentação.

Alternativa D: INCORRETA. A nutrição parenteral imediata com glicose hipertônica pode agravar ainda mais a situação, estimulando liberação intensa de insulina e desencadeando rapidamente a síndrome da realimentação. Além disso, a via parenteral é reservada para casos em que a enteral está contraindicada.

Alternativa E: INCORRETA. Não há qualquer recomendação de corticoterapia profilática nesse contexto. Corticoides não previnem complicações metabólicas da realimentação e podem, inclusive, gerar efeitos adversos, como hiperglicemia e imunossupressão.

Resposta correta: Alternativa B