Dica do autor: Na anemia ferropriva o pulo do gato é reconhecer que o processo patológico leva primeiro à redução do conteúdo de hemoglobina intracorpuscular, o que produz hemácias menores (microcitose) e mais pálidas (hipocromia). Como a produção deficiente e heterogênea de hemoglobina gera glóbulos vermelhos de tamanhos variados, o RDW costuma estar aumentado — ou seja, há anisocitose. Em estágios iniciais a hemoglobina e o VCM podem até estar próximos do normal, mas em quadro clínico compatível (menstruação volumosa e dificuldade na ingestão de carne) o hemograma mais provável é microcítico com RDW elevado. Exames complementares confirmatórios são a ferritina baixa e a saturação de transferrina reduzida; a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) tende a estar aumentada. Saber isso permite, ao bater o olho no hemograma, diferenciar ferropriva de outras causas microcíticas, como traço talassêmico (que costuma ter RDW normal) ou anemias crônicas (que podem ter RDW menos pronunciado).

Alternativa A: CORRETA. Microcitose com anisocitose (RDW elevado) é o padrão mais clássico da anemia ferropriva estabelecida. A microcitose reflete falta de ferro para a síntese de hemoglobina; a anisocitose (RDW aumentado) traduz a variabilidade no tamanho das hemácias quando a medula responde de forma heterogênea à deficiência. No contexto de menorragia e sinais clínicos compatíveis, esta é a alteração mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Microcitose sem anisocitose (RDW normal) é mais sugestiva de traço talassêmico ou de causas hereditárias de microcitose, nas quais as hemácias são uniformemente pequenas e o RDW costuma permanecer normal. Na ferropriva, espera-se RDW aumentado pela variabilidade das hemácias, portanto a ausência de anisocitose não casa com o quadro clínico descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Macrocitose com anisocitose (RDW elevado) remete a deficiências de vitamina B12/folato, uso de medicamentos que alteram a morfologia eritrocitária ou doenças mielodisplásicas, e não ao déficit de ferro. Apesar de a anisocitose poder estar presente em várias anemias, a macrocitose descarta a ferropriva como causa primária.

Alternativa D: INCORRETA. Normocitose com anisocitose (RDW normal) é uma combinação contraditória na própria redação — anisocitose implica RDW aumentado. Além disso, embora estágios iniciais da deficiência de ferro possam cursar com VCM normal, a presença de anisocitose sem elevação do RDW é incoerente; portanto, a alternativa está errada e não descreve o padrão esperado na ferropriva franca.

Alternativa E: INCORRETA. Macrocitose sem anisocitose (RDW elevado). Aqui também há contradição: “sem anisocitose” não combina com “RDW elevado”. Além disso, macrocitose não é característica da deficiência de ferro. Mesmo que o RDW pudesse estar elevado em alguns quadros mistos, a alternativa não descreve o padrão típico para anemia ferropriva e está incorreta.

Resposta: Alternativa A