Dica do autor: A hiponatremia requer uma extensa investigação diagnóstica. Inicialmente, temos a divisão da hiponatremia em hipertônica (relacionada à entrada de componentes hipertônicos como manitol ou em estados hiperglicêmicos), isotônica (pseudohiponatremia – hipertrigliceridemia, paraproteinemia) e hipotônica, sendo esta a mais comum. Dentro das hipotônicas, por sua vez, temos uma divisão fisiopatológica baseada na volemia (hipervolêmica, euvolêmica e hipovolêmica). Nas hipervolêmicas, encontramos estados edematosos, como insuficiência cardíaca, hepatopatias, em que ocorre uma redução do volume vascular efetivo devido ao deslocamento para o terceiro espaço, causando uma sensação de hipovolemia relativa que ativa o ADH e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando à hiponatremia. Nas euvolêmicas, temos três principais causas: hipotireoidismo, insuficiência adrenal e SIADH (secreção inapropriada de ADH). No hipotireoidismo, a redução do débito cardíaco acaba provocando a ativação do ADH e a hiponatremia. Em relação à insuficiência adrenal, esta pode se manifestar tanto em quadros euvolêmicos quanto hipovolêmicos. Se houver uma insuficiência adrenal secundária a um hipopituitarismo, somente com diminuição do ACTH, apresentamos uma hiponatremia euvolêmica. No entanto, se houver uma insuficiência adrenal primária, com componente mineralocorticoide, a deficiência de aldosterona causa a perda de sal e água, resultando em um contexto de hipovolemia. No contexto de hipovolemia, que é o foco da questão, as causas mais frequentes são as verdadeiras depleções de volume, como perdas gastrointestinais, ou perdas cutâneas por queimaduras extensas, ou, por exemplo, pacientes muito depletados como na cetoacidose diabética. Vamos às assertivas:

Afirmativa I: INCORRETA. Trata-se de uma causa de hiponatremia euvolêmica.
Afirmativa II: CORRETA. De acordo com a dica do autor.
Afirmativa III: INCORRETA. Não é uma causa de hiponatremia.
Afirmativa IV: CORRETA. Pode indicar uma verdadeira hipovolemia.

Conclusão: os itens II e IV estão corretos.

Resposta: Alternativa B.