Dica do autor: A dor isquêmica miocárdica é classicamente visceral, difusa e mal localizada — muito diferente da dor somática bem localizada. As fibras aferentes nociceptivas do coração acompanham predominantemente os nervos simpáticos que retornam pelos ramos cardíacos para os gânglios cervicotorácicos e entram na medula espinhal nos níveis torácicos superiores (principalmente T1–T4). Na medula ocorre o fenômeno de convergência-projeção: neurônios de segunda ordem recebem sinapses tanto de aferentes viscerais cardíacos quanto de aferentes somáticos cutâneos oriundos dos mesmos segmentos medulares. Por isso, a dor cardíaca é “projetada” para áreas dermatomais correspondentes — tipicamente a região pré-cordial e a face medial do membro superior, com predomínio à esquerda.

É importante aprofundar alguns pontos práticos e fisiopatológicos que ajudam a entender a variabilidade clínica:

1. Trajeto aferente e implicações clínicas: as fibras simpáticas aferentes que conduzem a dor miocárdica entram nos segmentos T1–T4/T5; como esses segmentos também recebem aferência da pele da parede torácica superior e da face medial do braço/antebraço, a isquemia é percebida ali. Além disso, fibras vagais aferentes cardíacas (menos numerosas para dor nociceptiva clássica) podem transmitir sensações referidas ao pescoço, mandíbula, epigástrio e até às costas — por isso, apresentações atípicas (náusea, desconforto epigástrico, dor mandibular) são possíveis e clinicamente relevantes.

2. Predomínio esquerdo e variações individuais: devido à localização anatômica do coração no hemitórax esquerdo, a sensação referida costuma limitar-se mais ao lado esquerdo (por isso a típica irradiação para o braço esquerdo). Contudo, a lateralidade não é absoluta — pacientes podem relatar dor em ambos os lados ou apenas no lado direito, dependendo da topografia da lesão e da individualidade da inervação segmentar.

3. Agravantes clínicos e correlações anatômicas: o comprometimento de ramos septais e da parede anterior por infarto pode provocar dor torácica intensa e sinais autonômicos (diaforese, náusea, taquicardia), pela estimulação simultânea de vias simpáticas aferentes e eferentes. A intensidade e a qualidade da dor não se correlacionam de maneira linear com a extensão anatômica da isquemia — pequenas isquemias podem produzir dor intensa e grandes infartos podem ser “silenciosos”.

4. Populações especiais: diabéticos com neuropatia autonômica podem apresentar isquemia silenciosa ou sintomas atípicos. Mulheres e idosos apresentam com mais frequência manifestações atípicas (fadiga, dispneia, náusea, dor em região epigástrica ou dorsal), o que exige alto grau de suspeição clínica. Essas variações decorrem tanto de diferenças na percepção da dor quanto de diferenças na distribuição das vias aferentes e na resposta autonômica.

5. Implicações para a anamnese e exame: conhecer os dermátomos T1–T4 como os clássicos envolvidos orienta a investigação em pacientes com dor torácica ou dor no membro superior medial/axila. Perguntar sobre sintomas autonômicos (sudorese, náusea, sensação de desmaio) e sobre radiação para mandíbula/epigástrio é essencial, porque esses sinais aumentam a probabilidade de etiologia isquêmica, mesmo quando a dor não é tipicamente pré-cordial.

6. Resumo fisiopatológico esquemático: estímulo isquêmico → ativação de nociceptores miocárdicos → fibras aferentes simpáticas → gânglios cervicotorácicos → entrada medular T1–T4 → convergência com aferentes cutâneos de T1–T4 → percepção de dor referida (pré-córdio, membro superior medial, axila, às vezes mandíbula/epigástrio por vias vagais).

Com esse arcabouço, fica mais fácil interpretar apresentações clínicas variadas e justificar por que qualquer dor torácica suspeita, mesmo atípica, exige avaliação cardíaca rápida — sobretudo em pacientes com fatores de risco ou sintomas autonômicos associados.

Alternativa A: INCORRETA. C5–C6 (predomínio direito). C5–C6 correspondem à região lateral do ombro e face lateral do braço/antebraço; embora dor referida ao ombro possa ocorrer via aferentes do nervo frênico (C3–C5) em irritações diafragmáticas, C5–C6 não é o padrão clássico da dor isquêmica cardíaca.

Alternativa B: CORRETA. T1–T4 (predomínio esquerdo). As aferências cardíacas penetram na medula torácica superior (principalmente T1–T4/T5), e a convergência com aferências somáticas desses dermátomos explica a referência para a região torácica anterior, parede medial do membro superior e axila — tipicamente mais à esquerda, devido à posição cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. T7–T9 (linha média). T7–T9 correspondem ao epigástrio e parede abdominal superior; embora dor coronária possa, raramente, ser percebida como desconforto epigástrico, esses dermátomos não são os envolvidos classicamente na referência torácica/braquial da isquemia miocárdica.

Alternativa D: INCORRETA. L1–L2 (região inguinal). L1–L2 estão relacionados à região inguinal e face superior da coxa — não são alvos típicos de dor referida por isquemia miocárdica.

Alternativa E: INCORRETA. S2–S4 (períneo). Esses dermátomos correspondem à região perineal e não têm relação com a referência da dor cardíaca.

Resposta: Alternativa B

Referências:

Standring S, editor. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. London: Elsevier; 2016.

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.

Netter FH; Machado CAG (ilustr.). Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.