Nefrologia
Urina de 24 Horas: Indicações, Coleta Correta e Interpretação Clínica: Interpretação Clínica e Indicações
A urina de 24 horas é um exame que coleta e analisa toda a urina eliminada durante 24 horas, permitindo a quantificação precisa de diversas substâncias excretadas pelos rins. É considerada padrão-ouro para mensuração da proteinúria (distinguindo nefropatia clínica de albuminúria incipiente), avaliação da função renal pelo clearance de creatinina e investigação metabólica de litíase renal (cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, fosfato). Diferentemente do EAS ou de amostras isoladas, a coleta de 24 horas elimina a variabilidade diurna da excreção urinária, fornecendo um retrato mais fidedigno da carga de filtração e reabsorção renal ao longo do dia. É fundamental no estadiamento da doença renal crônica, no acompanhamento da síndrome nefrótica, na avaliação de hiperaldosteronismo, hipercortisolismo e na investigação de distúrbios tubulares. A qualidade da coleta é o principal determinante da confiabilidade dos resultados.
Quando solicitar este exame?
- Quantificação de proteinúria em doença renal crônica e síndrome nefrótica CID N04
- Cálculo do clearance de creatinina para estimativa da TFG em situações especiais CID N18
- Investigação metabólica completa de litíase renal recorrente CID N20
- Diagnóstico e monitoramento de hiperaldosteronismo primário CID E26
- Investigação de síndrome de Cushing (cortisol livre urinário de 24h) CID E24
- Diagnóstico de hiperoxalúria primária ou secundária CID E72
- Avaliação de hipercalciúria em nefrolitíase e osteoporose CID E83
- Investigação de feocromocitoma (catecolaminas e metanefrinas urinárias) CID D35
- Monitoramento de nefrotoxicidade (cisplatina, anfotericina B, aminoglicosídeos) CID N14
- Quantificação de microalbuminúria/proteinúria em diabéticos e hipertensos CID E11
- Diagnóstico de síndrome de Fanconi e acidose tubular renal CID N25
- Avaliação de hiperuricosúria em gota e litíase por ácido úrico CID M10
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Descartar obrigatoriamente a primeira urina da manhã do primeiro dia e anotar o horário exato de início
- Coletar TODA a urina nas 24h seguintes, incluindo a primeira urina do dia seguinte no mesmo horário
- Manter o frasco refrigerado (4–8°C) durante toda a coleta — à temperatura ambiente, degradação bacteriana altera resultados
- Verificar com o laboratório se o analito requerido necessita de conservante específico: HCl 6N para catecolaminas e metanefrinas; sem conservante para proteínas e creatinina; timol para oxalato
- Evitar exercícios físicos intensos durante a coleta (proteinúria e hematúria transitórias)
- Mulheres devem evitar o período menstrual (contaminação por sangue); adiar a coleta se possível
- Anotar o volume total urinário na ficha de coleta — permite verificar adequação da coleta
- Verificar adequação da coleta pelo volume esperado (adulto sedentário normal: 800–2000 mL/24h) e pela creatinúria esperada (homens: 15–25 mg/kg/dia; mulheres: 10–20 mg/kg/dia)
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Volume urinário de 24h | 800–2000 mL/24h | 800–2000 mL/24h | Variável por peso | mL/24h |
| Proteinúria total de 24h | <150 mg/24h | <150 mg/24h | <100 mg/24h (ou <4 mg/m²/h) | mg/24h |
| Microalbuminúria de 24h | 30–300 mg/24h (patológico) | 30–300 mg/24h (patológico) | >30 mg/24h (patológico) | mg/24h |
| Creatinúria de 24h | 15–25 mg/kg/dia (1000–2000 mg/24h) | 10–20 mg/kg/dia (700–1500 mg/24h) | 20–25 mg/kg/dia | mg/24h |
| Clearance de creatinina | 97–137 mL/min/1,73m² | 88–128 mL/min/1,73m² | 80–140 mL/min/1,73m² | mL/min/1,73m² |
| Cálcio urinário de 24h | <300 mg/24h | <250 mg/24h | <4 mg/kg/dia | mg/24h |
| Oxalato urinário de 24h | <45 mg/24h | <30 mg/24h | <50 mg/24h | mg/24h |
| Ácido úrico urinário de 24h | <800 mg/24h | <750 mg/24h | Variável por idade | mg/24h |
| Citrato urinário de 24h | >320 mg/24h (hipocitratúria se <320) | >310 mg/24h (hipocitratúria se <310) | >365 mg/g creatinina | mg/24h |
| Fosfato urinário de 24h | 400–1300 mg/24h | 400–1300 mg/24h | Variável | mg/24h |
| Sódio urinário de 24h | 40–220 mEq/24h | 40–220 mEq/24h | Variável | mEq/24h |
| Potássio urinário de 24h | 25–125 mEq/24h | 25–125 mEq/24h | Variável | mEq/24h |
| Cortisol livre urinário de 24h | 6–42 mcg/24h (valores variam conforme método) | 6–42 mcg/24h | <25 mcg/m²/dia | mcg/24h |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Proteinúria > 3,5 g/24h (faixa nefrótica) | Síndrome nefrótica definida — perdas maciças de albumina e outras proteínas. Causas: GESF, GN membranosa, nefropatia diabética, amiloidose, nefropatia por IgA | Albumina sérica, lipidograma (hipercolesterolemia), glicemia, FAN, anti-DNA, sorologia hepatite B e C, biópsia renal. Internação se albumina < 2,0 g/dL com complicações |
| Proteinúria 0,15–3,5 g/24h (faixa não nefrótica) | Proteinúria patológica não nefrótica — glomerulonefrite não nefrótica, nefropatia tubular, hipertensão ou diabetes | Relação proteína/creatinina, microalbuminúria, função renal, TFG, pressão arterial, glicemia. Considerar biópsia renal se proteinúria persistente sem causa definida |
| Microalbuminúria 30–300 mg/24h em diabético | Nefropatia diabética incipiente — marcador de dano glomerular precoce. Risco cardiovascular elevado | Otimizar controle glicêmico (HbA1c < 7%) e pressórico (PA < 130/80 mmHg). Introduzir ou manter IECA/BRA. Reavaliar microalbuminúria em 3 meses |
| Clearance de creatinina < 60 mL/min/1,73m² | Redução significativa da TFG — compatible com DRC estádio G3 ou mais grave conforme critérios KDIGO | Solicitar TFG estimada por CKD-EPI para confirmação; sódio, potássio, bicarbonato, hemograma (anemia da DRC); controle pressórico rigoroso; encaminhar nefrologista se TFG < 45 |
| Cálciúria > 300 mg/24h (hipercalciúria) | Hipercalciúria — principal fator de risco para nefrolitíase por cálcio. Causas: hipercalciúria absortiva (dieta hipercalórica), renal (defeito tubular) ou reabsortiva (hiperparatireoidismo) | Dosar PTH sérico, cálcio sérico e vitamina D. Orientar ingesta hídrica > 2L/dia, dieta hipossódica e normoproteica. Tiazídico para hipercalciúria absortiva |
| Oxalatúria > 45 mg/24h (hiperoxalúria) | Hiperoxalúria — fator de risco para litíase por oxalato de cálcio. Primária (defeito enzimático — grave) ou secundária (hiperoxalose entérica, dieta) | Revisar dieta (espinafre, amêndoa, cacau — ricos em oxalato); avaliar absorção intestinal (doença de Crohn, síndrome do intestino curto); vitamina B6 para hiperoxalúria primária tipo 1 |
| Citrato urinário < 320 mg/24h (hipocitratúria) | Hipocitratúria — principal inibidor endógeno da cristalização de cálcio está reduzido. Causas: acidose tubular renal, diarreia crônica, dieta hipercarnívora, hipopotassemia | Citrato de potássio oral (objetivo: citrato > 600 mg/24h); corrigir hipopotassemia; aumentar ingesta de frutas cítricas; identificar acidose tubular |
| Cortisol livre urinário > 3–4x LSN | Hipercortisolismo endógeno (síndrome de Cushing) confirmado quando cortisol livre urinário ultrapassa 3–4x o limite superior da normalidade | Confirmar com teste de supressão com dexametasona 1 mg e cortisol salivar noturno. Investigar etiologia (ACTH dependente vs. independente) com ACTH e imagem (RNM hipofisária, TC adrenal) |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Proteinúria > 3,5 g/24h + albumina < 3 g/dL + edema | Síndrome nefrótica: GESF, GN membranosa, nefropatia diabética, amiloidose, lúpus renal | FAN, anti-DNA, C3/C4, glicemia, HbA1c, eletroforese de proteínas urinárias, biópsia renal | Nefrologia |
| Proteinúria 0,5–3 g/24h + hematúria + HAS | Glomerulonefrite: nefropatia IgA (Berger), GN membranoproliferativa, nefrite lúpica, GNRP | Complemento, FAN, ANCA, anti-DNA, anti-GBM, sorologia hepatite B e C, biópsia renal | Nefrologia |
| Hipercalciúria > 300 mg/24h + cálcio sérico elevado + PTH elevado | Hiperparatireoidismo primário, sarcoidose, hipervitaminose D, metástases ósseas líticas | PTH, cálcio sérico e ionizado, vitamina D, ECA, RNM de paratireoides | Endocrinologia / Nefrologia |
| Hipercalciúria + cálcio sérico normal + PTH normal | Hipercalciúria absortiva (idiopática), hipercalciúria renal (defeito tubular) | Teste de sobrecarga oral de cálcio, vitamina D sérica, fósforo sérico, PTH-rP se neoplasia | Nefrologia |
| Cortisol livre urinário > 4x LSN + fácies cushingoide | Síndrome de Cushing: doença de Cushing (hipofisária), adenoma adrenal, síndrome do ACTH ectópico | ACTH plasmático, teste de supressão com dexametasona 1 mg, cortisol salivar noturno, RNM hipofisária, TC adrenal | Endocrinologia |
| Clearance de creatinina < 30 mL/min + proteinúria + anemia | DRC estádio G4–G5, DRC com anemia da inflamação crônica, nefroesclerose hipertensiva avançada, nefropatia diabética avançada | Hemograma, ferritina, eritropoetina, USG renal, TFG por CKD-EPI, cálcio, fósforo, PTH (doença mineral óssea da DRC) | Nefrologia |
| Hiperoxalúria > 80 mg/24h em criança com nefrocalcinose | Hiperoxalúria primária tipo 1 (defeito em AGXT), tipo 2 (GRHPR) ou tipo 3 (HOGA1) | Sequenciamento genético AGXT, biópsia renal, oxalatúria nos pais, avaliação de deposição sistêmica de oxalato | Nefrologia Pediátrica |
| Hiperuricosúria > 800 mg/24h + urolitíase radiolucente | Litíase por ácido úrico, gota hiperexcretora, síndrome de lise tumoral, psoríase grave, neoplasias em tratamento | Ácido úrico sérico, pH urinário (tipicamente ácido na litíase por AU), radiografia simples (radiolucente) vs. TC sem contraste | Nefrologia / Reumatologia |
Medicamentos e Interferentes
- Coleta incompleta (perda de micções): principal causa de resultado falsamente baixo — verificar creatinúria esperada (homens 15–25 mg/kg/dia; mulheres 10–20 mg/kg/dia)
- Conservante incorreto: catecolaminas e metanefrinas requerem HCl; proteínas e creatinina não necessitam de conservante; oxalato usa timol
- Temperatura inadequada durante coleta: degradação bacteriana eleva nitrito, altera pH e glicose urinária
- Exercício físico intenso durante a coleta: eleva proteinúria e hematúria transitoriamente
- Medicamentos: tiazídicos reduzem calciúria; ácido ascórbico interfere em oxalatúria; corticoides elevam cortisol urinário; furosemida aumenta sódio urinário
- Período menstrual: contaminação com sangue menstrual eleva proteínas e hemácias
- Hiperidratação durante a coleta: diluição excessiva pode reduzir falsamente a concentração de analitos de excreção variável
- Insuficiência renal grave: creatinúria baixa pela redução da massa muscular e menor produção de creatinina — superestima o clearance real
Contextos Clínicos Especiais
Gestantes
Na gravidez, o clearance de creatinina fisiologicamente aumenta (TFG eleva em 40–50% no primeiro trimestre). Proteinúria > 300 mg/24h associada à hipertensão após 20 semanas define pré-eclâmpsia. Proteinúria > 5 g/24h indica pré-eclâmpsia grave. Síndrome HELLP cursa com proteinúria, plaquetopenia e elevação de transaminases. Urina de 24h é o método padrão para quantificação de proteinúria no pré-natal quando há suspeita de pré-eclâmpsia.
Diabéticos tipo 2
Em diabéticos tipo 2, a triagem de nefropatia deve incluir microalbuminúria (relação albumina/creatinina em amostra matinal ou urina de 24h) anualmente. Microalbuminúria persistente (30–300 mg/24h) define nefropatia diabética incipiente (estádio A2). Macroalbuminúria (> 300 mg/24h) indica nefropatia clínica (estádio A3). IECA ou BRA são a terapia de escolha para nefroproteção desde o estádio A2, independentemente da pressão arterial.
Pacientes com nefrolitíase recorrente
Em pacientes com nefrolitíase recorrente (≥2 episódios), litíase bilateral ou litíase em crianças, a investigação metabólica com urina de 24h é mandatória. O painel inclui: volume, pH urinário, cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, magnésio e fosfato. Coletar em 2 dias distintos (variabilidade diurna) durante dieta habitual. Identificar o defeito metabólico permite tratamento específico e redução de recorrências em até 90%.
Pacientes com doença renal crônica
Na DRC, a proteinúria de 24h é usada para estadiamento (critério KDIGO — categorias A1, A2, A3) e monitoramento de progressão. A redução da proteinúria é alvo terapêutico documentado: cada redução de 50% na proteinúria reduz o risco de progressão para DRCT em 30–40%. Em DRC avançada (TFG < 30), a creatinúria reduz pela menor massa muscular e menor produção de creatinina — o clearance de creatinina superestima ainda mais a TFG real nessa faixa.
Suspeita de feocromocitoma
A dosagem de catecolaminas fracionadas (epinefrina, norepinefrina, dopamina) e metanefrinas fracionadas na urina de 24h é o teste mais sensível para diagnóstico de feocromocitoma (sensibilidade >95%). A coleta exige frasco com HCl 6N como conservante. Evitar medicamentos que interferem (inibidores de MAO, simpatomimeticos, antidepressivos tricíclicos, labetalol, acetaminofeno) por 48–72h antes. Resultado positivo (2–3x LSN) indica imagem com TC ou RNM de abdome/pelve para localização do tumor.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Microalbuminúria Alternativa à urina de 24h para rastreamento de nefropatia incipiente em diabéticos e hipertensos — relação albumina/creatinina em amostra isolada TFG estimada Complementa o clearance de creatinina para estadiamento de DRC Creatinina sérica Necessária para cálculo do clearance de creatinina Cálcio sérico Correlacionar com calciúria de 24h para diagnóstico de hipercalciúria e hiperparatireoidismo PTH (Paratormônio) Investigação de hiperparatireoidismo quando hipercalciúria está presente na urina de 24h Cortisol sérico Complementa o cortisol livre urinário de 24h no diagnóstico de síndrome de Cushing
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- Proteinúria > 3,5 g/24h (síndrome nefrótica) Albumina sérica e FAN
- Cortisol livre urinário > 3x LSN Cortisol e ACTH (investigação de Cushing)
- Hipercalciúria + cálcio sérico elevado PTH
- Clearance de creatinina < 60 mL/min TFG estimada (CKD-EPI)
- Hiperuricosúria em litíase Ácido úrico sérico
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
Instruir: (1) Ao acordar pela manhã (ex.: 7h), urinar no vaso e descartar essa primeira urina — anotar este horário como início. (2) A partir desse momento, coletar TODA urina no frasco fornecido pelo laboratório, incluindo à noite. (3) Na manhã seguinte, no mesmo horário (ex.: 7h), fazer a última urina e colocar no frasco — esse é o término exato de 24h. (4) Manter o frasco refrigerado (geladeira) durante toda a coleta. (5) Anotar o volume total antes de entregar ao laboratório.
Para a maioria dos pacientes em situação estável, a relação proteína/creatinina (mg/mg) em amostra isolada matinal tem boa correlação com a proteinúria de 24h (g/24h) — relação 1:1 aproximada. A urina de 24h é preferida quando: há grande variação na massa muscular (amputados, distrofias), paciente idoso com baixa massa muscular, excreção muito variável, suspeita de coleta inadequada da amostra isolada, ou quando a acurácia é crítica (protocolo clínico, pesquisa). Diretrizes atuais da KDIGO aceitam ambos os métodos.
O principal método de validação é a creatinúria esperada: homens produzem 15–25 mg de creatinina por kg de peso ao dia; mulheres, 10–20 mg/kg/dia. Ex.: homem de 80 kg deve excretar 1200–2000 mg de creatinina em 24h. Valores muito abaixo indicam coleta incompleta (perda de micções). Valores acima do esperado são raros. Também verificar o volume: adulto normal excreta 800–2000 mL/24h em condições habituais.
Proteinúria total engloba todas as proteínas excretadas na urina (albumina, imunoglobulinas, proteínas tubulares). É dosada no EAS (dipstick) ou na urina de 24h. Microalbuminúria é a excreção de albumina entre 30–300 mg/24h, abaixo do limiar de detecção da dipstick convencional. É marcador precoce de nefropatia em diabéticos e hipertensos, antes da proteinúria clínica. Para detectar microalbuminúria, usar método imunológico específico para albumina (não incluído no EAS padrão).
O painel metabólico para litíase inclui: (1) volume urinário (meta > 2L/24h para prevenção); (2) pH urinário (ácido favorece ácido úrico; alcalino favorece fosfato); (3) cálcio (normal < 250–300 mg/24h); (4) oxalato (normal 320 mg/24h); (6) ácido úrico (normal < 750–800 mg/24h); (7) sódio (ingesta de sal); (8) fosfato; (9) magnésio. Coletar 2 amostras em dias diferentes para maior confiabilidade.
O cortisol livre urinário de 24h (UFC — Urinary Free Cortisol) é um dos três testes de triagem recomendados para síndrome de Cushing (junto ao cortisol salivar noturno e teste de supressão com dexametasona 1 mg). Valores > 3–4x o LSN do método são altamente sugestivos. Elevações de 1–3x são inespecíficas (pseudocushing: obesidade, depressão, alcoolismo). O diagnóstico requer pelo menos 2 testes positivos concordantes.
O clearance de creatinina medido (urina de 24h) é preferível às equações estimativas nas seguintes situações: (1) extremos de massa muscular (atletas de elite, caquéticos, amputados, distrofias musculares) — as equações pressupõem produção estável de creatinina; (2) insuficiência renal aguda em evolução (função não estacionária); (3) decisões críticas como dosagem de medicamentos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, cisplatina) ou determinação de elegibilidade para doação de rim.
O citrato urinário é o principal inibidor endógeno da cristalização de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio — liga-se ao cálcio na urina, reduzindo a supersaturação. Hipocitratúria (< 320 mg/24h em homens; < 310 mg/24h em mulheres) está presente em 20–60% dos formadores de cálculo. Causas: acidose tubular renal distal, diarreia crônica, dieta hiperpurínica, hipopotassemia. Tratamento: citrato de potássio oral (10–20 mEq 2x ao dia) é altamente eficaz para aumentar citratúria e reduzir recorrência de litíase.
Referências
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. 10.1038/kisup.2012.73
- Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):316-324. 10.1016/j.juro.2014.05.006
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540. 10.1210/jc.2008-0125
- Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254. 10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00004
- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol. 2014;36(Suppl 1).