Dica do autor: A prescrição da Terapia Hormonal da Menopausa (THM) exige conhecimento profundo da farmacocinética dos esteroides sexuais. O estrogênio administrado por via oral sofre extenso metabolismo de primeira passagem hepática. Ao passar pelo fígado em altas concentrações, ele estimula a síntese de diversas proteínas hepáticas, incluindo a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), a globulina ligadora de corticosteroides (CBG), o angiotensinogênio, fatores de coagulação e, crucialmente, aumenta a produção de VLDL, o que eleva os triglicerídeos séricos. Por esse motivo, a via oral é formalmente contraindicada em pacientes com hipertrigliceridemia severa e contraindicada de forma relativa na dislipidemia mista moderada a grave. Em contrapartida, o estrogênio transdérmico (em gel ou adesivo) entra diretamente na circulação sistêmica, evitando o primeiro passo hepático. Ele é neutro em relação aos triglicerídeos, não aumenta o risco de tromboembolismo venoso (TEV) e não interfere na pressão arterial, sendo a via de escolha para pacientes obesas, hipertensas, dislipidêmicas ou com risco trombótico aumentado. Como a paciente possui útero, a oposição endometrial com progestagênio é obrigatória. A progesterona micronizada natural é a escolha ideal, pois possui perfil metabólico neutro (não altera lípides ou carboidratos) e não anula os benefícios cardiovasculares do estrogênio, ao contrário de progestinas androgênicas.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a drospirenona tenha efeito antimineralocorticoide benéfico para hipertensas, a via oral do estrogênio está contraindicada nesta paciente devido à hipertrigliceridemia (285 mg/dL), pois a passagem hepática induz maior síntese de VLDL, podendo precipitar uma pancreatite aguda.

Alternativa B: CORRETA. O estrogênio transdérmico contorna o fígado, mantendo neutralidade sobre os triglicerídeos, os fatores de coagulação (sem aumento do risco de TEV associado à obesidade) e o angiotensinogênio (não agravando a hipertensão). A progesterona micronizada protege o endométrio sem causar impacto negativo no perfil lipídico ou glicêmico, sendo a melhor opção baseada em evidências para o perfil cardiometabólico da paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A tibolona é um STEAR e possui metabólitos com ação estrogênica, progestagênica e androgênica. Devido à sua forte ação androgênica, ela reduz os triglicerídeos, porém causa uma redução muito drástica (e indesejada) nos níveis de HDL-c, piorando o risco cardiovascular global em pacientes previamente dislipidêmicas. Além disso, a tibolona é administrada por via oral e sofre metabolismo de primeira passagem hepática.

Alternativa D: INCORRETA. O acetato de medroxiprogesterona (AMP) possui efeitos glicocorticoides e levemente androgênicos, tendendo a piorar a resistência insulínica e a atenuar os efeitos benéficos do estrogênio sobre os lipídios. Ademais, o estrogênio oral agravaria a hipertrigliceridemia basal da paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A regra de ouro da ginecoendocrinologia é clara: mulher com útero intacto submetida a estrogênioterapia (independente da via ou dose) DEVE receber progestagênio para proteção contra hiperplasia e câncer de endométrio. A aromatização periférica (tecido adiposo) produz estrona, que é um estrogênio fraco, mas que exerce ação proliferativa contínua no endométrio e agrava o risco de câncer, não conferindo proteção alguma.

Resposta: Alternativa B