Dica do autor: O tratamento da Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP - Grupo 1) evoluiu significativamente. Após a confirmação diagnóstica, é crucial realizar o teste de vasorreatividade aguda no cateterismo (indicado principalmente nas formas idiopática, hereditária e induzida por drogas). Apenas pacientes com teste positivo (cerca de 10 a 15%) são candidatos ao uso de bloqueadores de canais de cálcio em altas doses. Para pacientes com teste negativo e estratificados como de risco baixo a intermediário-baixo, a recomendação atual e padrão-ouro é o início com terapia combinada oral dupla logo no momento do diagnóstico (ex: inibidor da fosfodiesterase-5 [sildenafila ou tadalafila] + antagonista do receptor de endotelina [bosentana, ambrisentana ou macitentana]). Essa abordagem combinada inicial demonstrou redução significativa na progressão da doença e na morbimortalidade quando comparada à monoterapia clássica.

Alternativa A: INCORRETA. A monoterapia não é mais recomendada como primeira escolha para a maioria dos pacientes. Atualmente, fica reservada para cenários de exceção, como pacientes muito idosos, com múltiplas comorbidades de risco cardiovascular severo, fenótipos mistos ou de altíssimo risco de interações medicamentosas.

Alternativa B: CORRETA. A terapia combinada oral upfront (inicial) com inibidor da PDE-5 e antagonista do receptor da endotelina é a abordagem de escolha (nível de evidência I) para pacientes virgens de tratamento com HAP Grupo 1, em classe funcional II ou III, estratificados como baixo risco ou risco intermediário-baixo.

Alternativa C: INCORRETA. Prostanoides parenterais (ex: epoprostenol intravenoso) estão indicados como terapia inicial para pacientes que são estratificados imediatamente como de alto risco (geralmente em Classe Funcional IV, com sinais de cor pulmonale grave, síncopes frequentes ou instabilidade hemodinâmica).

Alternativa D: INCORRETA. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) só é benéfico, eficaz e seguro para os pacientes que apresentam teste de vasorreatividade pulmonar positivo durante o cateterismo cardíaco direito. Como a paciente da questão teve teste negativo, o BCC não traria benefícios e poderia ser deletério.

Alternativa E: INCORRETA. A associação entre inibidores da PDE-5 (sildenafila/tadalafila) e estimuladores da guanilato ciclase solúvel (riociguate) é absolutamente contraindicada. Ambas as medicações atuam na via do óxido nítrico e sua combinação simultânea gera um risco agudo e severo de hipotensão sistêmica.

Resposta: Alternativa B