Dica do autor: A questão aborda a resposta fisiológica renal à acidose metabólica com ânion gap aumentado, no contexto de uma sepse grave com disfunção renal aguda. Em situações de acidose metabólica, o rim tem papel fundamental na compensação, principalmente por meio da reabsorção de bicarbonato, da produção e secreção de íons hidrogênio (H⁺) e, especialmente, da produção de amônio (NH₄⁺) no túbulo proximal, mecanismo este fundamental para a excreção de ácido. No entanto, na presença de lesão renal aguda – como neste caso, com creatinina elevada e oligúria persistente –, essa capacidade é severamente comprometida. A produção de NH₄⁺ depende da integridade funcional do néfron e da disponibilidade de glutamina, processo que é altamente sensível à hipóxia e injúria tubular aguda, frequentes em quadros sépticos. Assim, o principal fator limitante da compensação renal aqui é a diminuição da produção de amônio, prejudicando a excreção de ácido e agravando o quadro de acidose.

Alternativa A: INCORRETA. O estímulo à hiperventilação está presente e eficaz, como demonstrado pelo valor reduzido da pCO₂ (27 mmHg), evidência clara de compensação respiratória adequada frente à acidose metabólica. Portanto, não há falha nesse mecanismo compensatório.

Alternativa B: INCORRETA. A acidose extracelular (pH 7,28) não provoca alcalemia intracelular significativa a ponto de inibir a reabsorção de bicarbonato. Na verdade, em condições de acidose, o túbulo renal tende a aumentar a reabsorção de bicarbonato. O problema não está nesse mecanismo, mas sim na excreção de ácido, que está prejudicada.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a resposta que melhor se alinha à fisiopatologia do caso. A produção de amônio (NH₄⁺) é um dos principais mecanismos renais de compensação da acidose, e depende da função tubular proximal, que é altamente sensível à hipóxia e lesão renal aguda. Como a paciente está com sepse, creatinina elevada e oligúria, há clara disfunção renal, o que limita a produção de NH₄⁺ e, portanto, a excreção de ácido na urina, dificultando a correção da acidose metabólica.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o sistema tampão fosfato tenha papel importante na excreção de ácido, ele não é o principal mecanismo de excreção de H⁺ em situações agudas e graves de acidose. Além disso, não há evidência de alcalinização tubular nesse contexto – o problema central aqui é déficit na produção de NH₄⁺, não alteração do fosfato urinário.

Alternativa E: INCORRETA. A paciente está com hipotensão e sinais de hipoperfusão (lactato elevado e oligúria), o que indica, na verdade, hipovolemia efetiva, e não hipervolemia relativa. Além disso, em quadros sépticos, a vasodilatação pode coexistir com hipovolemia, mas isso não leva à reabsorção excessiva de bicarbonato que agravaria o quadro ácido-base. A causa da acidose é a falência da excreção de ácido, e não a retenção de bicarbonato.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.