Dica do autor: Esta questão aborda um quadro clássico de acidose metabólica com ânion gap elevado, com base em uma gasometria compatível com cetoacidose diabética. O paciente tem pH baixo (7,21), bicarbonato muito reduzido (9 mEq/L) e uma pCO₂ de 22 mmHg, o que indica que o sistema respiratório está compensando parcialmente o distúrbio metabólico por meio da hiperventilação (respiração de Kussmaul), que visa eliminar CO₂ e elevar o pH. O ânion gap elevado (24 mEq/L) confirma a presença de ácidos orgânicos acumulados, neste caso, corpos cetônicos, secundários à descompensação diabética.

Porém, há um agravante importante: o paciente é portador de doença renal crônica em estágio avançado, o que compromete a capacidade renal de excretar ácidos fixos (como os corpos cetônicos) e de regenerar bicarbonato. Um dos principais mecanismos renais de tamponamento ácido é a produção de amônio (NH₄⁺) a partir da glutamina no túbulo proximal, processo que encontra-se prejudicado na nefropatia avançada, limitando assim a compensação metabólica crônica. Portanto, mesmo com a hiperventilação compensatória, a acidose persiste devido à incapacidade dos rins de lidar com a sobrecarga ácida.

Alternativa A: INCORRETA. O enunciado acerta ao mencionar o acúmulo de corpos cetônicos e o papel do sistema fosfato na excreção de H⁺, mas o principal mecanismo de tamponamento renal em acidose metabólica é a produção de NH₄⁺, que não foi citada aqui, tornando a explicação incompleta.

Alternativa B: INCORRETA. A hiperventilação nesse caso não é causada por aumento de pCO₂, mas sim por queda do pH e acúmulo de H⁺, detectado por quimiorreceptores periféricos. Além disso, não se trata de acidose respiratória, e sim de um distúrbio metabólico primário com compensação respiratória.

Alternativa C: INCORRETA. Há sim compensação respiratória efetiva, evidenciada pela queda da pCO₂ para 22 mmHg. A ausência de “alcalose respiratória” mencionada na alternativa está equivocada, já que o mecanismo compensatório não visa causar alcalose, mas sim minimizar a acidemia.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de abordar corretamente a presença de acidose metabólica com ânion gap elevado, a hiperventilação é uma resposta respiratória, e não renal. A compensação renal, que deveria ocorrer com a excreção de ácidos via NH₄⁺, está prejudicada neste paciente devido à doença renal.

Alternativa E: CORRETA. Esta é a explicação mais completa e precisa. A disfunção renal prejudica a produção de NH₄⁺ a partir da glutamina tubular, comprometendo a capacidade de excreção de ácidos fixos e regeneração de bicarbonato, o que limita a compensação metabólica da acidose. Isso agrava o distúrbio ácido-base, mesmo diante de uma compensação respiratória ativa e adequada.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.