Dica do autor: O diagnóstico de gravidez ectópica é feito com Beta-hCG > 1500 + cavidade endometrial vazia. O tratamento da gravidez ectópica pode ser expectante, medicamentoso (com metotrexato) ou cirúrgico. Segundo o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde (2022), os critérios são:

> Conduta expectante:

• Pouca dor ou sangramento; 
• Confiabilidade na gestante para seguimento; 
• Nenhuma evidência de rotura tubária; 
• Nível de BHCG <2.000 mUI/ml e em queda; 
• Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectável; 
• Ausência de atividade cardíaca embrionária; 
• Estabilidade hemodinâmica. 

>Tratamento medicamentoso (metotrexato): 

• Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia; 
• Ausência de contraindicação médica para a terapia (enzimas hepáticas normais, hemograma e plaquetas normais); 
• Gravidez ectópica íntegra; 
• Ausência de atividade cardíaca embrionária; 
• Massa ectópica <3,5cm; 
• Níveis séricos de BHCG <5.000mUI/ml. 

>Conduta cirúrgica: na ausência de critérios para conduta expectante ou medicamentosa, está indicada a conduta cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. A laparotomia exploradora deverá ser realizada em casos de gestação ectópica rôta com instabilidade hemodinâmica.

Vamos analisar as alternativas:

Alternativas A e E: INCORRETAS. A paciente da questão não atende aos critérios para conduta expectante com repetição do Beta-HCG em 48 horas ou da ultrassonografia em 7 dias, pois o Beta-HCG é maior que 2000 mUI/mL e a imagem anexial é maior que 3,0cm. Devido a um maior risco de ruptura tubária, uma conduta ativa é necessária.

Alternativa B: CORRETA. A laparoscopia está indicada neste caso, já que a paciente não atende aos critérios para conduta expectante nem medicamentosa (principalmente pelo tamanho da massa anexial) e está estável hemodinamicamente. A depender do desejo reprodutivo da paciente, pode ser realizada uma salpingectomia ou uma salpingostomia (preserva a tuba, mas tem maior risco de recorrência). 

Alternativa C: INCORRETA. O Beta-HCG de 3500 mUI/mL, ausência de batimentos cardíacos na massa anexial e ausência de sinais de ruptura atendem aos critério para uso do metotrexato, porém o tamanho da massa anexial é maior que 3,5cm, inviabilizando o tratamento medicamentoso. Devido ao tamanho da massa anexial, a paciente deverá ser submetida a um tratamento cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento cirúrgico da gravidez ectópica por laparotomia está indicado nos casos de instabilidade hemodinâmica. Como a paciente está estável, a melhor via de acesso é a laparoscopia.

Resposta: Alternativa B.