Dica do autor: O fluconazol é um antifúngico triazólico amplamente utilizado no tratamento da candidíase vulvovaginal, especialmente por sua excelente biodisponibilidade oral (superior a 90%), seu perfil farmacocinético favorável e sua alta penetração nos tecidos vaginais e mucosas.

No contexto de pacientes com HIV e boa adesão ao TARV, como no caso apresentado, não há necessidade de modificações terapêuticas, desde que não haja infecções fúngicas invasivas, gravidez ou resistência fúngica.

O tratamento com 150 mg de fluconazol VO em dose única apresenta resposta clínica satisfatória, inclusive nessas pacientes imunossuprimidas com infecção leve a moderada. Além disso, o fluconazol possui poucas interações medicamentosas com antirretrovirais, especialmente quando comparado com outros azólicos como o itraconazol.

Dessa forma, ele se consolida como a melhor opção inicial para candidíase vulvovaginal nesse perfil de paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a nistatina tópica possa ser usada para candidíase vulvovaginal, principalmente em gestantes, ela não é a droga de primeira escolha para pacientes com infecção sintomática e imunossupressão leve/moderada. Além disso, não apresenta absorção sistêmica, o que limita sua ação em tecidos mais profundos. Apesar de não interagir com antirretrovirais, não há evidência de que sua ação seja superior ao fluconazol em pacientes imunossuprimidas.

Alternativa B: INCORRETA. A terbinafina oral é um antifúngico da classe das alilaminas com ação preferencial sobre dermatófitos e atividade limitada contra Candida spp.. Não está indicada no tratamento da candidíase vulvovaginal, e não possui eficácia documentada para infecções mucocutâneas por Candida. Assim, essa alternativa apresenta inadequação terapêutica clara.

Alternativa D: INCORRETA. O itraconazol é um antifúngico azólico com boa atividade contra Candida, mas apresenta maior risco de interações medicamentosas, especialmente com os inibidores da protease e NNRTIs utilizados no TARV. Sua biodisponibilidade é mais variável e depende do pH gástrico, o que pode comprometer sua eficácia em comparação ao fluconazol. Embora seja uma alternativa válida em casos de resistência, não é a melhor escolha inicial nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. As equinocandinas (como caspofungina, micafungina) são antifúngicos intravenosos indicados para infecções fúngicas sistêmicas ou candidemia, especialmente em pacientes criticamente doentes. Não são indicadas para candidíase vulvovaginal, pois sua administração parenteral e seu alto custo não justificam o uso em infecções superficiais. Portanto, essa alternativa está totalmente fora de contexto clínico.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
2. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007;369(9577):1961–71.
3. Ministério da Saúde (BR). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde; 2022.
4. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 16th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
5. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1–50.