Dica do autor: A fonação e a deglutição dependem de uma coordenação fina entre diversos nervos cranianos, sendo o nervo vago (X par) o principal responsável pela inervação motora da musculatura do palato mole, faringe e laringe. Em lesões periféricas do nervo vago, há paralisia do palato mole no lado afetado, e a úvula se desvia para o lado oposto, devido à tração do lado preservado. Já a sensibilidade da parede posterior da faringe é mediada pelo nervo glossofaríngeo (IX par), cuja integridade pode ser testada com o reflexo do vômito. No caso descrito, o paciente apresenta queda do palato mole à direita, desvio da úvula para a esquerda e reflexo do vômito preservado, o que indica uma lesão do vago direito, isolada. Essas alterações são comuns após eventos vasculares envolvendo o bulbo (medula oblonga), região que abriga os núcleos dos nervos cranianos bulbares, especialmente IX e X.

Alternativa A: INCORRETA. O nervo glossofaríngeo (IX par) é responsável principalmente pela aferência sensitiva da orofaringe e pela condução da via aferente do reflexo do vômito. Se houvesse lesão significativa desse nervo à esquerda, haveria perda da sensibilidade orofaríngea nesse lado e abolição do reflexo do vômito à esquerda, o que não é o caso aqui. O reflexo está preservado, o que aponta para preservação funcional do IX par.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo hipoglosso (XII par) inerva os músculos da língua, sendo responsável pela protrusão e mobilidade lingual, mas não participa da elevação do palato mole nem do desvio da úvula. Além disso, a paciente não apresenta atrofia ou desvio da língua, o que torna essa alternativa incompatível com o quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. O nervo acessório (XI par) inerva os músculos esternocleidomastoideo e trapézio, tendo função limitada à mobilidade cervical e elevação dos ombros. Não participa da motricidade do palato ou da úvula, e sua lesão não causaria engasgos nem alteração vocal como descrito. Ademais, o exame físico não demonstrou fraqueza cervical, o que torna a lesão bilateral improvável.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta queda do palato mole à direita e desvio da úvula para a esquerda, sinais clássicos de lesão do nervo vago direito. Isso compromete a inervação motora do palato mole e músculos da faringe do lado direito, justificando os episódios de engasgos, disfagia orofaríngea leve e alteração vocal discreta. A sensibilidade preservada da orofaringe reforça que o nervo glossofaríngeo (IX) está funcional. O histórico de AVC bulbar dá suporte etiológico à lesão do vago.

Alternativa E: INCORRETA. Lesões centrais, como as do trato corticoespinal, geralmente produzem déficits contralaterais, e raramente causam paralisia isolada do palato. Além disso, o trato corticoespinal não é o principal via motora para os nervos cranianos – essa função cabe ao trato corticonuclear. Mesmo que envolvesse núcleos motores bulbares, a preservação do reflexo do vômito e ausência de sinais bilaterais tornam a explicação menos compatível com o caso.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Blumenfeld, H. (2010). Neuroanatomia através de Casos Clínicos. 2ª ed. Guanabara Koogan.
• DeMyer, W. (2014). Neurologic Examination: A Programmed Text. 7ª ed. McGraw-Hill.
• Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico de Disfagia Neurogênica.
• UpToDate: "Cranial nerve X (vagus nerve): Anatomy, function, and clinical evaluation".