Dica do autor: A fenitoína é um anticonvulsivante com janela terapêutica estreita e metabolismo hepático principalmente pelas enzimas do citocromo P450, especialmente a CYP2C9 e CYP2C19. Pequenas alterações no metabolismo podem levar a acúmulo plasmático e toxicidade, manifestada por sintomas neurológicos como nistagmo, ataxia e rebaixamento do nível de consciência — exatamente como no caso apresentado. A ciprofloxacina, por sua vez, é uma fluoroquinolona que pode inibir a atividade da CYP2C19, resultando em redução do metabolismo da fenitoína e, consequentemente, aumento de sua concentração plasmática. Além disso, essa interação pode ser mais pronunciada em pacientes que fazem uso crônico do fármaco, como no caso da paciente epiléptica da questão. Já o ácido valpróico sofre alterações de sua concentração plasmática por múltiplas vias, incluindo competição por ligação a proteínas plasmáticas, mas seu leve declínio aqui é secundário e não explica o quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. A ciprofloxacina não é indutora da CYP2C9. Pelo contrário, seu efeito mais relevante é inibitório, particularmente sobre a CYP1A2 e CYP2C19, o que reduz o metabolismo de certos fármacos. Além disso, a formação de metabólitos tóxicos não é o principal mecanismo de toxicidade da fenitoína nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a fenitoína seja altamente ligada a proteínas plasmáticas, o simples deslocamento proteico não justifica níveis plasmáticos totais aumentados, como descrito no enunciado. Esse tipo de interação altera apenas a fração livre, mas não explica o acúmulo generalizado da droga — que é mais compatível com redução de metabolismo hepático.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a explicação mais precisa e embasada. A ciprofloxacina inibe a CYP2C19, uma das enzimas responsáveis pela biotransformação da fenitoína. Essa inibição reduz o metabolismo hepático da droga, levando a acúmulo plasmático, com consequente toxicidade neurológica, como observado na paciente. Esse é um caso típico de interação farmacocinética por inibição enzimática.

Alternativa D: INCORRETA. A fenitoína é extensamente metabolizada pelo fígado, com excreção renal de apenas frações pequenas e inativas da droga. Alterações do pH urinário não influenciam significativamente sua eliminação, portanto essa explicação não é farmacologicamente relevante neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. A biodisponibilidade da fenitoína é geralmente elevada e não depende de transporte ativo intestinal significativo. A ciprofloxacina não altera esse aspecto da absorção da fenitoína, sendo a interação clínica relevante de natureza metabólica hepática, e não gastrointestinal.

Resposta: Alternativa C

Referências:
GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.