Dica do autor: A doença renal crônica afeta profundamente a homeostase do cálcio, fósforo e da vitamina D, gerando uma condição chamada distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC). Com a progressão da insuficiência renal, ocorre:

• Acúmulo de fósforo no sangue, pela diminuição da excreção renal;
• Redução da síntese de calcitriol (1,25(OH)₂D), pela perda da atividade da 1-alfa-hidroxilase renal;
• Consequente redução da absorção intestinal de cálcio, levando à hipocalcemia;
• Essas alterações estimulam de forma crônica e progressiva a secreção de PTH, configurando o hiperparatireoidismo secundário.

Esse PTH elevado tenta compensar a hipocalcemia promovendo:

• Aumento da reabsorção de cálcio nos túbulos distais renais;
• Aumento da reabsorção óssea (atividade osteoclástica);
• Estímulo à produção de calcitriol (quando possível).

No entanto, devido à falência renal, o estímulo sobre a produção de vitamina D ativa é ineficaz, pois a enzima responsável por essa conversão (1-alfa-hidroxilase) está comprometida nos néfrons danificados. Assim, mesmo com PTH elevado, a produção de calcitriol está reduzida, agravando ainda mais a hipocalcemia e perpetuando o estímulo do PTH.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o PTH aumente a reabsorção de cálcio nos túbulos distais renais, esse mecanismo é ineficaz em pacientes com DRC avançada, uma vez que há perda funcional de néfrons. Portanto, essa compensação não é suficiente para corrigir a hipocalcemia.

Alternativa B: INCORRETA. O efeito fisiológico do PTH é justamente aumentar a reabsorção de cálcio nos túbulos distais. Logo, esta alternativa está incorreta com relação ao mecanismo hormonal envolvido.

Alternativa C: INCORRETA. O PTH reduz a reabsorção de fósforo nos túbulos proximais, promovendo fosfatúria. Contudo, na DRC, esse efeito é comprometido pela diminuição da taxa de filtração glomerular, levando à retenção de fósforo no sangue, não porque ele é mais reabsorvido, mas porque não é adequadamente excretado.

Alternativa D: INCORRETA. O PTH estimula a excreção de fósforo, mas na insuficiência renal, os túbulos perdem progressivamente a capacidade de excreção. Assim, o fósforo se acumula, mas não devido a uma regulação hormonal ativa que diminui a excreção, e sim por incapacidade renal funcional.

Alternativa E: CORRETA. A produção da forma ativa da vitamina D (1,25(OH)₂D ou calcitriol) ocorre nos rins, pela ação da enzima 1-alfa-hidroxilase, que converte o 25(OH)D em sua forma ativa. Na insuficiência renal crônica, essa enzima está severamente comprometida, resultando em diminuição da produção de vitamina D ativa, mesmo na presença de estímulo pelo PTH. Essa deficiência contribui para a redução da absorção intestinal de cálcio, perpetuando a hipocalcemia e agravando o hiperparatireoidismo secundário.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• HARRISON, T. R. Principles of Internal Medicine. 20ª ed. McGraw-Hill, 2022.
• National Kidney Foundation (NKF). KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD. 2020.
• MURRAY, R. K. et al. Harper: Bioquímica Ilustrada. 31ª ed. AMGH, 2019.