Dica do autor: A paciente em questão apresenta um quadro clínico clássico de enxaqueca com aura, com alta frequência de crises (15/mês), das quais pelo menos 7 são incapacitantes. Isso indica fortemente a necessidade de tratamento profilático. O objetivo da profilaxia é reduzir a frequência, intensidade e duração das crises, melhorar a resposta ao tratamento agudo e reduzir o risco de cronificação. Entre as medicações de primeira linha para profilaxia, estão o topiramato, o propranolol, o ácido valproico e os tricíclicos como a amitriptilina, sendo a escolha guiada pelo perfil do paciente. O topiramato se destaca nesse caso por sua ação multifatorial: bloqueia canais de sódio e cálcio voltagem-dependentes, inibe receptores do glutamato tipo AMPA/kainato, aumenta a atividade do GABA e tem efeito estabilizador de membrana. Esses mecanismos atuam sobre a hiperexcitabilidade cortical típica da enxaqueca com aura. Além disso, ele é eficaz na profilaxia da enxaqueca crônica, tem evidência robusta em estudos clínicos e é particularmente útil em pacientes com histórico de epilepsia, como o descrito aqui.

Alternativa A: INCORRETA. A carbamazepina é uma medicação anticonvulsivante que atua predominantemente por bloqueio de canais de sódio, e não de canais de cálcio tipo L, como afirma erroneamente a alternativa. Além disso, não é considerada fármaco de primeira linha na profilaxia da enxaqueca, sendo mais indicada em neuralgia do trigêmeo e em algumas epilepsias focais. A menção à inibição da recaptação de dopamina também está deslocada de sua farmacodinâmica principal.

Alternativa B: CORRETA. O topiramato tem amplo suporte na literatura para o tratamento profilático da enxaqueca crônica e com aura, com eficácia comprovada. Seus múltiplos mecanismos de ação incluem bloqueio de canais de sódio e cálcio, inibição de receptores do glutamato e potencialização do GABA, tornando-o eficaz para reduzir a hiperexcitabilidade neuronal, um dos pilares da fisiopatologia da aura. Além disso, é uma opção segura para pacientes com histórico de epilepsia, com perfil favorável em termos de tolerabilidade, quando bem manejado.

Alternativa C: INCORRETA. A amitriptilina é uma medicação útil na profilaxia da enxaqueca, especialmente quando há comorbidades como insônia ou sintomas depressivos, mas não é a primeira escolha para pacientes com aura proeminente ou histórico de epilepsia, devido ao risco de efeitos colaterais sedativos, anticolinérgicos e menor eficácia comprovada na enxaqueca com aura. Além disso, a ação dopaminérgica citada é incorreta — a amitriptilina atua principalmente na recaptação de serotonina e noradrenalina.

Alternativa D: INCORRETA. O ácido valproico é, sim, uma opção eficaz para profilaxia da enxaqueca, especialmente em mulheres com crises frequentes e sintomas neurológicos. No entanto, não é preferido em casos com menos de 4 episódios por mês, como citado erroneamente na alternativa. Pelo contrário, sua indicação é justamente para enxaqueca de alta frequência. Além disso, seu uso em mulheres em idade fértil deve ser cauteloso, devido ao risco de teratogenicidade e distúrbios metabólicos.

Alternativa E: INCORRETA. A nortriptilina, assim como a amitriptilina, é um antidepressivo tricíclico, porém não é de primeira escolha na profilaxia da enxaqueca, especialmente em pacientes com aura e sem sintomas psiquiátricos associados. Além disso, a atuação como antagonista dos receptores NMDA e "modulador colinérgico central" não representa sua principal via de ação. Sua utilidade seria maior em casos de enxaqueca associada a comorbidades como ansiedade, depressão ou distúrbios do sono.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª Ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Katzung, B. Farmacologia básica e clínica. 15ª Ed. AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª Ed. Elsevier, 2020.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª Ed. AMGH, 2023.