Dica do autor: Pacientes em situação de rua com hepatopatia crônica e uso abusivo de álcool estão em risco elevado para o desenvolvimento de doenças hepáticas descompensadas e suas complicações, como colangite ascendente, coledocolitíase e hepatocarcinoma. O quadro clínico descrito, com dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia, colúria (urina escura) e acolia (fezes esbranquiçadas), sugere uma obstrução biliar. Entre os exames complementares iniciais, a ultrassonografia abdominal é a melhor escolha para avaliar alterações nas vias biliares, detectar dilatação do colédoco e verificar a presença de cálculos biliares. A identificação precoce da obstrução é essencial para o manejo adequado, que pode incluir procedimentos invasivos como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Alternativa A: CORRETA. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha para investigar quadros de obstrução biliar. Ela é capaz de detectar cálculos biliares, dilatação das vias biliares e outras alterações anatômicas que podem estar associadas à icterícia e colúria. No contexto de hepatite crônica e alcoolismo, a avaliação das vias biliares é crucial para excluir complicações como coledocolitíase ou colangite. Alternativa B: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é indicada para investigação de varizes esofágicas em pacientes com cirrose hepática ou sinais de hipertensão portal. No entanto, os sintomas descritos (dor no quadrante superior direito, icterícia e colúria) sugerem obstrução biliar, tornando a ultrassonografia o exame prioritário. Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada de crânio é utilizada para descartar causas neurológicas de confusão mental e encefalopatia. Embora o paciente apresente flapping tremor, sugestivo de encefalopatia hepática, a dor abdominal associada e as alterações urinárias e fecais indicam que a prioridade deve ser avaliar o sistema biliar. Alternativa D: INCORRETA. O teste de HIV e sífilis é importante em populações vulneráveis para rastrear coinfecções. No entanto, o quadro clínico atual não sugere infecção aguda por essas condições. Embora o teste de HIV seja relevante, ele não é a investigação inicial para o quadro obstrutivo descrito. Alternativa E: INCORRETA. O hemograma completo pode fornecer informações sobre anemia ou infecção, mas não é específico para investigar obstrução biliar. Alterações como leucocitose podem ser observadas em colangite, mas o exame de imagem deve ser priorizado para avaliar a causa obstrutiva. Resposta: Alternativa A. Referências: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatopatias Virais Crônicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2017; 67(1):145-172. Harrison TR, Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th edition. New York: McGraw-Hill; 2018.