Dica do autor: o quadro clínico apresentado pela criança – vômitos em jato, ataxia de marcha, fala escandida (“enrolada”) e dificuldade de coordenação motora axial – associado à imagem que mostra uma lesão de linha média da fossa posterior, com compressão do quarto ventrículo, é altamente sugestivo de uma lesão envolvendo o vermis cerebelar, estrutura central do cerebelo. O vermis é a porção responsável principalmente pelo controle da musculatura axial, além de estar envolvido na manutenção da postura, equilíbrio e marcha. Por isso, seu comprometimento cursa com ataxia de tronco e marcha instável em base alargada, frequentemente vistas em tumores da fossa posterior na infância, como o meduloblastoma, que costuma se originar justamente nessa região.

Alternativa A: INCORRETA. Os hemisférios cerebelares estão mais relacionados ao controle da musculatura distal e à modulação de movimentos voluntários finos, sendo sua lesão típica de causar dismetria, tremor intencional e disdiadococinesia – sinais que não predominam no quadro clínico descrito, o qual é mais axial.

Alternativa B: INCORRETA. O lobo flóculo-nodular é a parte mais antiga do cerebelo (arquicerebelo) e se relaciona com o sistema vestibular, portanto, sua lesão está associada a vertigem, nistagmo e dificuldade de fixação ocular. Embora vertigem possa estar presente em lesões de fossa posterior, os sinais clínicos descritos (fala escandida, ataxia axial, vômitos em jato por hipertensão intracraniana) apontam para outra topografia.

Alternativa C: INCORRETA. O núcleo denteado está localizado nos hemisférios laterais do cerebelo e está envolvido no planejamento motor e movimentos voluntários complexos, resultando em lentidão, fragmentação e tremor intencional, sintomas típicos de lesões mais laterais e não da linha média, como o caso apresentado.

Alternativa D: CORRETA. O vermis cerebelar, localizado na linha média da fossa posterior, é responsável pelo controle postural e da musculatura axial, e sua disfunção resulta em ataxia de tronco, instabilidade da marcha e dificuldade de se manter sentado ou em pé sem apoio. Estes são exatamente os sinais observados nessa criança. Além disso, essa topografia é comum em tumores infratentoriais da infância, como o meduloblastoma, reforçando a localização.

Alternativa E: INCORRETA. O pedúnculo cerebelar médio é uma via aferente importante que conecta a ponte aos hemisférios cerebelares, mas sua lesão não resulta classicamente em paralisia flácida ou disfunção bulbar, que são sintomas típicos de acometimento de tronco encefálico, e não primariamente de estruturas cerebelares. Além disso, o quadro motor não condiz com esse tipo de lesão.

Resposta: Alternativa D

Referências bibliográficas:

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4. Kliegman, R. M. et al. Nelson – Tratado de Pediatria. 21ª ed. Elsevier, 2020.