Dica do autor: O óxido nítrico inalatório (iNO) é um gás medicinal com potente ação vasodilatadora seletiva do leito pulmonar, amplamente utilizado em neonatologia, especialmente em recém-nascidos a termo ou quase a termo com hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN). Ao ser inalado, o iNO atinge preferencialmente áreas ventiladas dos pulmões, promovendo vasodilatação apenas nesses territórios, o que melhora a relação ventilação/perfusão e promove aumento da oxigenação arterial sem causar vasodilatação sistêmica.

Seu principal mecanismo de ação é a ativação da guanilato ciclase solúvel nas células musculares lisas vasculares, levando ao aumento de GMPc e consequente relaxamento da musculatura lisa das arteríolas pulmonares. Isso é especialmente útil em quadros com desvios diretos direita-esquerda, como pelo ducto arterioso ou forame oval, devido à alta resistência vascular pulmonar. O iNO reduz essa resistência, diminuindo o shunt e melhorando a oxigenação.

Entretanto, há contraindicações importantes. O uso de iNO não é eficaz e pode até ser prejudicial em casos de hipertensão pulmonar secundária à falência do ventrículo esquerdo, pois a vasodilatação pulmonar aumenta o retorno ao átrio esquerdo, agravando a congestão pulmonar, levando ao edema pulmonar e piora clínica. Nesses casos, o problema não está na resistência vascular pulmonar, mas sim na incapacidade de drenagem do sangue oxigenado, tornando o iNO ineficaz e potencialmente prejudicial.

Além disso, o iNO pode gerar metemoglobinemia e NO₂ (dióxido de nitrogênio), um gás tóxico, especialmente quando usado em altas concentrações ou com altas FiO₂ por tempo prolongado, o que requer monitoramento cuidadoso.

Alternativa A: INCORRETA. O iNO pode ser utilizado em alguns casos de displasia broncopulmonar com hipertensão pulmonar associada, especialmente se há falha terapêutica convencional e a criança está em ventilação invasiva. Ainda que a resposta ao iNO nesse grupo seja variável, não é uma contraindicação formal, sendo possível seu uso com monitoramento adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Esse é, na verdade, o cenário clássico para o uso do óxido nítrico inalatório: recém-nascido a termo com hipoxemia grave e hipertensão pulmonar persistente, com evidência de shunt direita-esquerda. O iNO é indicado para reduzir a resistência vascular pulmonar e melhorar a oxigenação arterial nesses pacientes.

Alternativa D: INCORRETA. Embora seja um risco conhecido, a formação de NO₂ e a lesão pulmonar oxidativa não contraindicam diretamente o uso de iNO, mas exigem monitoramento rigoroso dos níveis de NO₂ e FiO₂. Quando bem controlado, o tratamento é seguro mesmo com FiO₂ elevada — que, aliás, costuma ser necessária nesses pacientes.

Alternativa E: INCORRETA. A persistência do canal arterial com hipoxemia leve em membros inferiores, mas saturação pré-ductal normal, sugere um shunt limitado. Nesse caso, o uso de iNO pode não ser necessário, mas não é contraindicado — pode ser considerado conforme a gravidade da hipertensão pulmonar. Portanto, a descrição não representa uma contraindicação clara.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. CLOHERTY, J. P.; EICHENWALD, E. C.; STARK, A. R. Manual de Neonatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2011. 
2. Keszler M, Gautham K, Goldsmith JP, eds. Goldsmith's Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Amsterdam: Elsevier; 2022.
3. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2018.