Dica do autor: Estamos diante de uma paciente com risco cardiovascular inicial abaixo a moderado (HAS controlada e histórico de DCV precoce na família). No entanto, a angiotomografia coronária mostra um obstrução moderada na artéria descendente anterior, o que determina uma alto risco cardiovascular, com meta de LDL < 70 mg/dL. Na questão não foi dado o LDL, nesse caso você pode avaliar o alvo de tratamento de duas formas:

• Usando o colesterol não-HDL, com meta menor do que 100 mg/dL (o não-HDL atual é 140 mg/dL, fora da meta)
• Usando a fórmula de Friedewald para calcular o LDL, que é LDL = CT - HDL - TG/5. Fazendo a conta, observamos que o LDL atual é 100 mg/dL, fora da meta. 

Alternativa A: INCORRETA. A sinvastatina 20 mg/dia é considerada um tratamento hipolipemiante de baixa intensidade. Para pacientes com alto risco cardiovascular, como o descrito no caso, é necessário um tratamento hipolipemiante de alta intensidade para reduzir significativamente o LDL. A meta de LDL para pacientes de alto risco é < 70 mg/dL, e a sinvastatina 20 mg/dia não é suficiente para alcançar essa meta.

Alternativa B: INCORRETA. O uso isolado de ezetimibe, que reduz o LDL em aproximadamente 20-25%, não é suficiente para atingir a meta de LDL < 70 mg/dL em pacientes de alto risco cardiovascular. O tratamento inicial deve incluir uma estatina de alta intensidade, e o ezetimibe pode ser adicionado se necessário para alcançar a meta de LDL.

Alternativa C: INCORRETA. Embora os triglicerídeos do paciente estejam elevados, a prioridade no manejo deste caso é a redução do LDL devido ao risco cardiovascular elevado. Fibratos são indicados principalmente para a redução de triglicerídeos, mas não são a primeira linha para reduzir o LDL em pacientes de alto risco. A terapia de primeira linha deve focar na redução agressiva do LDL com estatinas de alta intensidade.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas reforçar a mudança no estilo de vida e reavaliar em 6 meses não é uma abordagem adequada para um paciente de alto risco cardiovascular com aterosclerose subclínica. A intervenção medicamentosa com estatinas de alta intensidade é necessária para reduzir significativamente o risco de eventos cardiovasculares futuros.

Alternativa E: CORRETA. A atorvastatina 40-80 mg/dia ou a rosuvastatina 20-40 mg/dia são estatinas de alta intensidade, capazes de reduzir o LDL em até 50% ou mais. Para um paciente com alto risco cardiovascular e aterosclerose subclínica, a meta de LDL é < 70 mg/dL. O LDL calculado pela fórmula de Friedewald é de 100 mg/dL, acima da meta, justificando a necessidade de um tratamento hipolipemiante de alta intensidade.

Resposta: Alternativa E