Dica do autor: O manejo da insônia crônica de manutenção, especialmente em idosos com comorbidades como a polineuropatia diabética dolorosa, exige uma abordagem individualizada e cuidadosa. Nestes pacientes, devemos priorizar fármacos que, além de promoverem melhora da qualidade do sono, apresentem um perfil de segurança adequado à idade avançada, reduzido risco de queda e confusão mental, e, idealmente, ofereçam benefícios terapêuticos adicionais, como alívio da dor neuropática. Fármacos que atuam sobre os canais de cálcio do tipo alfa-2-delta, como gabapentina e pregabalina, têm eficácia reconhecida tanto no tratamento da dor neuropática quanto em distúrbios do sono, especialmente na manutenção do sono e na redução da despertares noturnos. Entre esses, a gabapentina destaca-se por seu menor potencial de abuso e tolerância, além de seu perfil mais seguro em idosos. Já os benzodiazepínicos e os Z-drugs (como zolpidem), apesar de eficazes, aumentam o risco de quedas, confusão matinal e tolerância, sendo geralmente evitados em pacientes geriátricos com histórico de eventos adversos.

Alternativa A: CORRETA. A gabapentina é um anticonvulsivante que atua modulando canais de cálcio do tipo alfa-2-delta, reduzindo a excitabilidade neuronal associada à dor neuropática. Além disso, tem efeito ansiolítico leve e comprovado benefício na melhora da manutenção do sono, aumentando a eficiência e a profundidade do sono em pacientes com insônia crônica. Apresenta ainda baixo risco de interações medicamentosas e perfil de segurança adequado em idosos, com baixa incidência de efeitos adversos cognitivos e motores, especialmente quando iniciada em doses baixas e titulada gradualmente. Portanto, é a melhor escolha terapêutica neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. O topiramato tem sim efeito sobre os canais de sódio e atua como modulador GABAérgico, podendo ser útil em algumas formas de dor crônica. No entanto, não possui eficácia consistente em insônia, e seu uso em idosos é limitado por seus efeitos adversos cognitivos importantes, como lentificação do pensamento, dificuldade de memória e risco de acidose metabólica. Dessa forma, não é uma opção segura nem preferencial neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A pregabalina, embora também atue nos canais de cálcio alfa-2-delta e possua efeito sedativo útil no tratamento da insônia relacionada à dor, apresenta maior risco de sedação excessiva, dependência psicológica, ganho de peso e, especialmente em idosos, maior risco de quedas e confusão mental. Comparada à gabapentina, não é a primeira escolha em idosos frágeis ou com histórico de efeitos adversos com sedativos. Assim, embora tenha perfil semelhante, não é a melhor opção para este paciente específico.

Alternativa D: INCORRETA. O zolpidem, apesar de seu uso amplamente difundido na insônia, já foi tentado pelo paciente e suspenso devido a efeitos adversos importantes como confusão matinal e quedas. Esses efeitos são particularmente preocupantes em idosos, já que aumentam o risco de fraturas, hospitalizações e deterioração funcional. Assim, mesmo sendo seletivo para receptores GABA-A e teoricamente seguro, não é adequado em pacientes que já apresentaram eventos adversos relacionados ao seu uso.

Alternativa E: INCORRETA. O clonazepam é um benzodiazepínico de longa meia-vida, com efeitos hipnóticos e ansiolíticos. No entanto, seu uso crônico não é recomendado em idosos, devido ao alto risco de sedação diurna, quedas, prejuízo cognitivo, tolerância e dependência. No caso apresentado, o paciente já experimentou efeitos negativos associados ao clonazepam, tornando seu reuso contraindicado.

Resposta: Alternativa A

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.