Dica do autor: A condução elétrica cardíaca sofre um processo degenerativo natural com o envelhecimento, especialmente em pacientes com comorbidades cardiovasculares. O Bloqueio Divisional Ântero-Superior (BDAS) pode ser o primeiro achado eletrocardiográfico dessa progressão e, quando associado a Bloqueio de Ramo Direito (BRD), pode indicar uma deterioração do sistema de condução.

O achado de BRD + BDAS + intervalo PR prolongado é sugestivo de um bloqueio trifascicular, aumentando o risco de progressão para bloqueio atrioventricular completo. Pacientes sintomáticos, como no caso apresentado, têm indicação para implante de marcapasso mesmo que ainda não haja bloqueio AV completo documentado, pois a degeneração pode progredir subitamente e levar a pausas prolongadas ou bradicardia sintomática.

Alternativa A: INCORRETA. A associação de BRD + BDAS + intervalo PR aumentado não deve ser considerada um achado benigno. Essa combinação pode indicar uma evolução para bloqueio de maior gravidade, especialmente em pacientes sintomáticos.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a presença de síncope aumente a suspeita de bloqueio AV avançado, a ausência de síncope não exclui a progressão da doença do sistema de condução. O paciente apresenta fadiga e tontura progressivas, sintomas que podem estar relacionados à bradicardia.

Alternativa C: INCORRETA. O teste ergométrico não é recomendado em pacientes com bloqueios fasciculares múltiplos, pois não fornece informações confiáveis sobre a função do sistema de condução, além de representar um risco desnecessário para pacientes com predisposição a bradiarritmias.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de BRD, BDAS e intervalo PR aumentado caracteriza um bloqueio trifascicular, aumentando o risco de progressão para bloqueio AV completo. Como o paciente já apresenta sintomas sugestivos de disfunção do sistema de condução, a avaliação para implante de marcapasso está indicada.

Alternativa E: INCORRETA. O Holter de 24 horas pode fornecer informações úteis, mas não é obrigatório para indicar um marcapasso em pacientes sintomáticos com bloqueio trifascicular. Como a progressão pode ser intermitente, não é necessário documentar pausas no Holter para tomar a decisão de implante.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências Bibliográficas

• Samesima N, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.

• Bonow R, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

• Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol. 2016; 104(4Supl.1):1-23.

• Alencar JN. Manual de ECG. Salvador: Editora Sanar; 2019.