Nível de dificuldade: difícil.
Dica do professor: o DM é um fator de risco considerável para ITU, incluindo pielonefrite aguda. Além disso, também é um fato de risco para as complicações da pielonefrite aguda como a pielonefrite enfisematosa, abscesso renal ou perinefrético e a necrose de papila renal. Portanto, devemos investigar essas condições em todo paciente que não melhora da pielonefrite apesar da antibioticoterapia guiada, principalmente se for diabético como é o caso do paciente da questão. Vamos comentar alternativa por alternativa.
Alternativa A. INCORRETA. Não justificaria a ocorrência de hematúria e a piora da função renal.
Alternativa B. INCORRETA. Essa é uma complicação rara de um paciente que sobrevive a um choque circulatório severo, principalmente hipovolêmico relacionada a sangramentos na gestação. O que ocorre é uma isquemia seguida por necrose no córtex renal levando a uma perda irreversível da função renal. O paciente da questão não apresentou choque circulatório.
Alternativa C. CORRETA. Deve ser suspeitado de necrose de papila renal sempre que o paciente não melhora de uma pielonefrite e evolui com hematúria macroscópica. A perda da função renal nesses casos geralmente é por obstrução do trato urinário pelos coágulos. Os principais fatores de risco nessa condição são a pielonefrite, DM não controlado, uso abusivo de analgésicos e a anemia falciforme.
Alternativa D. INCORRETA. É uma possibilidade diagnóstica, pois o quadro clínico inicialmente é semelhante a uma pielonefrite aguda convencional, porém o paciente não apresenta melhora clínica apesar da antibioticoterapia guiada e tem como principal fator de risco o DM descompensado. Além disso, não seria o habitual apresentar hematúria macroscópica com coágulos e injúria renal aguda, portanto a necrose de papila renal é mais provável.
Alternativa E. Não justificaria a ocorrência de hematúria e a piora da função renal.
Resposta correta, letra C.