Dica do autor: a varfarina é um anticoagulante oral antagonista da vitamina K, utilizado amplamente na prevenção de eventos tromboembólicos, especialmente em pacientes com fibrilação atrial ou com histórico de AVC isquêmico. Sua principal ação é a inibição da enzima epóxido redutase da vitamina K, essencial para a gama-carboxilação (modificação pós-traducional) dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, além das proteínas C e S, todos vitamina K-dependentes. Sem essa carboxilação, esses fatores não se ligam adequadamente ao cálcio e, portanto, não se ativam, prejudicando a cascata da coagulação. Isso explica o prolongamento do tempo de protrombina (TP) e o aumento do INR, como observado no caso clínico. A monitorização frequente do INR é essencial, já que níveis acima de 3,0 aumentam consideravelmente o risco de sangramento, como nos episódios gengivais relatados.

Alternativa A: CORRETA. A varfarina atua inibindo a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X, processo que depende da vitamina K. Essa carboxilação ocorre no fígado e é essencial para que esses fatores se tornem funcionalmente ativos. Ao bloquear a regeneração da vitamina K reduzida, a varfarina impede esse processo, interferindo diretamente na coagulação. Por isso, essa alternativa descreve com precisão o mecanismo de ação da varfarina.

Alternativa B: INCORRETA. O bloqueio da ativação plaquetária dependente de ADP é o mecanismo de ação de antiplaquetários como o clopidogrel, ticagrelor e prasugrel. Esses fármacos atuam no receptor P2Y12, reduzindo a agregação plaquetária, mas não têm relação com a varfarina, que atua exclusivamente na fase de coagulação e não nas plaquetas.

Alternativa C: INCORRETA. A conversão de fibrinogênio em fibrina pela trombina é um processo terminal da coagulação, mas não é diretamente inibido pela varfarina. Medicamentos como heparinas ou inibidores diretos da trombina (ex: dabigatrana) são os que atuam nesse ponto. A varfarina age antes, na síntese dos fatores que participam das etapas anteriores da cascata.

Alternativa D: INCORRETA. O sistema fibrinolítico, que promove a degradação de coágulos (como pela plasmina), não é ativado pela varfarina. A varfarina interfere na formação do coágulo, mas não estimula sua degradação, o que seria efeito, por exemplo, de agentes trombolíticos como o alteplase.

Alternativa E: INCORRETA. A inibição dos receptores Gp IIb/IIIa ocorre com fármacos como abciximabe, eptifibatida e tirofibana, utilizados em contextos de intervenção coronariana e antiagregação plaquetária intensa. Esses receptores estão relacionados à ligação do fibrinogênio às plaquetas, facilitando a formação do trombo, e não têm qualquer relação com o mecanismo da varfarina, que não atua sobre plaquetas.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• JAMESON, J. Larry et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022. Cap. 117 – Hemostasia e distúrbios da coagulação; Cap. 270 – Fibrilação atrial.

• GOLDMAN, Lee; CECIL, Russell J. Medicina interna de Goldman-Cecil. 26. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021. Cap. 126 – Anticoagulantes orais; Cap. 130 – Doenças tromboembólicas.

• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021. Cap. 4 – Hemostasia e distúrbios trombóticos.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2023. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 120, n. 1, supl. 2, p. 1-78, 2023. Disponível em: https://publicacoes.cardiol.br.

• UPTODATE. Mechanism of action of warfarin. Waltham, MA: Wolters Kluwer, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com (acesso mediante assinatura institucional)