Dica do autor: A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica (DRC) no mundo, e é particularmente prevalente em pacientes com diabetes tipo 2 de longa data. O quadro clínico geralmente evolui insidiosamente, com proteinúria progressiva, hipertensão arterial, e declínio lento e progressivo da taxa de filtração glomerular (TFG). A presença de proteinúria significativa (acima de 0,5 g/24h), sem hematúria ou manifestações nefríticas, e um histórico de diabetes de longa duração (>10 anos) são elementos-chave para sugerir esse diagnóstico. A nefropatia diabética é uma complicação microvascular crônica, e sua evolução até estágios avançados pode levar a uma TFG <30 mL/min/1,73m², como no caso apresentado, caracterizando estágio 4 da DRC. O achado de edema em membros inferiores, pressão arterial elevada, e ausência de fatores precipitantes agudos torna menos provável uma injúria renal aguda isolada.

Alternativa A: INCORRETA. A necrose tubular aguda (NTA) por isquemia costuma ter um início súbito, geralmente relacionado a eventos como hipotensão, hipovolemia ou uso de nefrotóxicos — nenhum dos quais está presente no caso. Além disso, a presença de proteinúria importante e história prolongada de doença metabólica crônica são mais compatíveis com nefropatia crônica, e não com uma injúria tubular aguda.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta todos os elementos clínicos e laboratoriais característicos de nefropatia diabética avançada: longa história de diabetes mellitus tipo 2, proteinúria significativa, função renal severamente comprometida (TFG de 22 mL/min/1,73m²), ausência de hematúria e hipertensão arterial associada. O curso é típico de uma doença renal crônica progressiva, sem sinais de injúria renal aguda.

Alternativa C: INCORRETA. A glomerulonefrite membranosa pode, de fato, cursar com síndrome nefrótica, mas costuma acometer adultos mais jovens e se caracteriza por proteinúria maciça (>3,5 g/24h), o que não é o caso aqui (o paciente tem 2,4 g/24h). Além disso, a ausência de hematúria ou história de neoplasia ou infecção crônica também desfavorece essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. A nefroesclerose hipertensiva é uma causa comum de DRC, especialmente em pacientes negros com hipertensão mal controlada. No entanto, esse diagnóstico é menos provável que a nefropatia diabética em um paciente com história longa de DM2 e proteinúria significativa. Além disso, a proteinúria na nefropatia hipertensiva geralmente é discreta, ao contrário do que se observa neste paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome clínica marcada por hematúria, cilindros hemáticos, declínio rápido da função renal, e frequentemente necessidade precoce de diálise. O curso do caso descrito é mais insidioso e não há evidência de hematúria ou elementos nefríticos, o que torna essa opção improvável.

Resposta: Alternativa B