Dica do autor: A resistência bacteriana é um dos maiores desafios da terapia antimicrobiana, pois reduz a eficácia dos antibióticos e dificulta o tratamento de infecções graves. Os mecanismos de resistência podem ser divididos em quatro principais categorias:

• Produção de enzimas inativadoras: Bactérias podem secretar enzimas que degradam antibióticos, como betalactamases de espectro estendido (ESBL) e carbapenemases, como a KPC (Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase), que hidrolisa praticamente todos os beta-lactâmicos, incluindo os carbapenêmicos.
• Alterações no alvo do antibiótico: Modificações em proteínas essenciais, como a alteração da PBP2a no MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) ou da D-Ala-D-Ala no VRE (Enterococcus resistente à vancomicina), impedem a ligação do antibiótico.
• Bombas de efluxo: Sistemas de transporte ativo que expulsam o antibiótico da célula antes que ele exerça seu efeito. São comuns em Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias multirresistentes.
• Alterações na permeabilidade da membrana: Algumas bactérias reduzem a expressão de porinas, dificultando a entrada do antibiótico. Esse mecanismo é visto na resistência de Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii a carbapenêmicos.

No caso apresentado, o paciente desenvolveu pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) causada por uma Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC), uma bactéria altamente resistente a penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos. Assim, o tratamento deve incluir antimicrobianos ativos contra KPC, como polimixinas (ex.: polimixina B, colistina), tigeciclina, fosfomicina e combinações com inibidores de betalactamases, como ceftazidima-avibactam.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração, que pode ser inativada por betalactamases de espectro estendido (ESBL) e, especialmente, por carbapenemases (KPC). Assim, não é eficaz contra a bactéria isolada no paciente.

Alternativa B: INCORRETA. A ampicilina-sulbactam tem atividade contra algumas enterobactérias, mas não é eficaz contra KPC, pois o sulbactam não inibe carbapenemases. Além disso, não tem boa penetração pulmonar em infecções graves.

Alternativa C: INCORRETA. O imipenem-cilastatina é um carbapenêmico, classe de antibióticos inativada por KPC. Dessa forma, não é uma opção terapêutica eficaz contra essa bactéria.

Alternativa D: CORRETA. A polimixina B é um antibiótico ativo contra bacilos Gram-negativos multirresistentes, incluindo KPC. Atua desestabilizando a membrana externa bacteriana, levando à morte celular. Apesar de seu uso estar associado a nefrotoxicidade e neurotoxicidade, é uma das principais opções para infecções por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos, incluindo PAV por KPC.

Alternativa E: INCORRETA. A penicilina cristalina tem espectro restrito, sendo eficaz contra estreptococos e Treponema pallidum, mas não possui atividade contra enterobactérias, muito menos contra KPC.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências Bibliográficas:

• RODRIGUEZ-BAÑO, J.; GUTIÉRREZ-GUTIÉRREZ, B.; MACHADO, M.; PASCUAL, A. Treatment of Infections Caused by Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria. Clinical Microbiology Reviews, 2018.
• KATZUNG, B. G. Basic & Clinical Pharmacology. 15. ed. McGraw-Hill, 2021.
• IDSA (Infectious Diseases Society of America). Guidelines on the Management of Multidrug-Resistant Gram-Negative Infections. Disponível em: www.idsociety.org. Acesso em: 18 fev. 2025.