Dica do autor: A questão aborda a escolha da droga vasoativa ideal no contexto do choque séptico, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). O choque séptico é caracterizado por vasodilatação periférica intensa e hipotensão refratária, que exige restauração rápida da perfusão tecidual. Nesses casos, a droga de escolha é aquela que aumenta a resistência vascular sistêmica sem causar vasodilatação adicional. A noradrenalina (norepinefrina) se destaca como a primeira linha no tratamento do choque séptico, por ser um potente agonista alfa-1, com efeito predominante de vasoconstrição periférica, aumentando a pressão arterial média e a perfusão dos órgãos vitais, sem causar taquicardia importante. Além disso, tem um efeito beta-1 leve, que pode aumentar discretamente o débito cardíaco. Essa farmacodinâmica é ideal para o cenário clínico descrito.

Alternativa A: INCORRETA. A dopamina, em doses baixas, atua sobre receptores dopaminérgicos D1, promovendo vasodilatação esplâncnica e renal. Em doses moderadas, tem ação beta-1 (aumenta contratilidade), e em doses altas, ativa receptores alfa-1. No entanto, seu uso caiu em desuso nos últimos anos devido à maior incidência de arritmias e resultados inferiores à noradrenalina em choque séptico. Além disso, sua ação é menos previsível.

Alternativa B: INCORRETA. A adrenalina, em doses baixas, atua predominantemente nos receptores beta-1 e beta-2, o que pode causar vasodilatação muscular e queda da resistência vascular periférica, o que não é desejado no contexto de choque séptico com hipotensão grave. Apesar de ser usada em alguns casos refratários, não é a droga de primeira escolha nesse cenário.

Alternativa C: INCORRETA. O isoproterenol é um agonista beta-adrenérgico puro, sem ação alfa. Atua em beta-1 (aumenta frequência e contratilidade) e beta-2 (vasodilatação periférica). Por isso, não aumenta a resistência vascular sistêmica, podendo até agravar a hipotensão em um paciente com choque séptico. Seu uso hoje é bastante restrito.

Alternativa D: CORRETA. A noradrenalina é a droga vasopressora de escolha no choque séptico. Atua predominantemente nos receptores alfa-1, promovendo vasoconstrição arterial periférica, com aumento da resistência vascular sistêmica e, portanto, da pressão arterial média (PAM). Tem também um leve efeito beta-1, o que pode ser benéfico para manter o débito cardíaco, mas sem causar taquicardia significativa. Sua farmacodinâmica é ideal para reverter o quadro de vasodilatação intensa do choque séptico.

Alternativa E: INCORRETA. A dobutamina é um agonista beta-1 adrenérgico com efeito inotrópico positivo (aumenta contratilidade cardíaca), e discreta ação beta-2 (vasodilatação). É muito útil em choque cardiogênico com baixo débito, mas em pacientes com choque séptico e vasodilatação, pode agravar a hipotensão se usada isoladamente.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.