Dica do autor: O manejo do Carcinoma Hepatocelular (CHC) em pacientes com cirrose avançada e invasão vascular, como trombose da veia porta, requer uma avaliação cuidadosa do estadiamento do tumor e da função hepática. O sistema de estadiamento de Barcelona (BCLC) é amplamente utilizado para guiar as decisões terapêuticas no CHC, levando em consideração o tamanho do tumor, o número de nódulos, a presença de invasão vascular e metástases, além da condição funcional do fígado avaliada pelo escore de Child-Pugh. Pacientes com invasão da veia porta e múltiplos nódulos no fígado, como neste caso, são classificados como BCLC estágio C (doença avançada). A invasão da veia porta limita o uso de terapias locorregionais, como a quimioembolização transarterial (TACE), pois o risco de necrose hepática e falência hepática é elevado nesses casos. A terapia sistêmica é a principal abordagem para pacientes com CHC avançado, especialmente quando há invasão vascular. O sorafenibe foi o primeiro tratamento sistêmico aprovado para CHC avançado, mas novas opções, como o lenvatinibe, um inibidor multiquinase, têm demonstrado eficácia e podem ser utilizadas em casos como este. O transplante hepático é reservado para pacientes com CHC em estágio inicial (BCLC A) que se enquadram nos critérios de Milão (tumor único ≤ 5 cm ou até três tumores ≤ 3 cm, sem invasão vascular). Ressecção cirúrgica também é contraindicada em pacientes com invasão vascular ou função hepática comprometida, devido ao risco elevado de complicações pós-operatórias e insuficiência hepática. Os cuidados paliativos podem ser considerados em pacientes com CHC em estágio terminal (BCLC D), quando a função hepática está gravemente comprometida (Child-Pugh C) e a expectativa de vida é muito limitada. Alternativa A: INCORRETA. A quimioembolização transarterial (TACE) é indicada para pacientes com CHC intermediário (BCLC B), sem invasão vascular. A presença de invasão da veia porta neste paciente contraindica a TACE, pois o risco de necrose hepática é elevado em casos de comprometimento do fluxo sanguíneo portal. Terapias sistêmicas são preferíveis em casos de invasão vascular. Alternativa B: INCORRETA. O transplante hepático é uma opção curativa para pacientes com CHC em estágios iniciais que se enquadram nos critérios de Milão, ou seja, com tumores únicos ou até três tumores menores que 5 cm, sem invasão vascular ou metástases. Neste caso, o paciente apresenta um tumor de 6 cm com invasão da veia porta, o que o exclui dos critérios de Milão, tornando o transplante inviável. Alternativa C: CORRETA. A terapia sistêmica com lenvatinibe é uma das opções terapêuticas para pacientes com CHC avançado, com invasão vascular e múltiplos nódulos hepáticos. O lenvatinibe é um inibidor multiquinase que atua bloqueando várias vias de crescimento tumoral e angiogênese, oferecendo uma alternativa ao sorafenibe, com eficácia demonstrada em estudos clínicos recentes. É indicado em casos de CHC com invasão vascular ou tumores irressecáveis. Alternativa D: INCORRETA. A ressecção hepática do tumor primário não é indicada para pacientes com CHC avançado e invasão vascular, especialmente quando a função hepática está comprometida (Child-Pugh B ou C). A cirurgia nesses casos pode levar à insuficiência hepática e complicações graves. O tratamento sistêmico é a melhor abordagem nesse estágio da doença. Alternativa E: INCORRETA. Embora o paciente tenha CHC avançado com invasão vascular, ele ainda pode se beneficiar de terapia sistêmica com lenvatinibe, que pode controlar o crescimento tumoral e melhorar a sobrevida. Cuidados paliativos exclusivos seriam mais apropriados para pacientes com doença terminal e sem opções terapêuticas viáveis, o que não é o caso deste paciente, que ainda é candidato a terapia sistêmica. Resposta: Alternativa C.