Dica do autor: O tratamento da dependência da nicotina deve considerar não apenas o nível de dependência física, mas também fatores comportamentais e comorbidades psiquiátricas do paciente. O teste de Fagerström, que avalia o grau de dependência à nicotina, é uma ferramenta essencial na abordagem clínica. Pontuações iguais ou superiores a 6 indicam alta dependência, o que exige abordagem mais intensiva e, frequentemente, farmacoterapia. Além disso, sintomas como irritabilidade, insônia e aumento do apetite após cessação são manifestações clássicas da síndrome de abstinência da nicotina, o que justifica a introdução de medicamentos que aliviem esses sintomas e aumentem a chance de sucesso.

Entre os tratamentos farmacológicos mais utilizados estão a terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina, sendo estas duas últimas particularmente indicadas em casos de dependência mais grave. A escolha entre essas opções deve levar em conta as características clínicas do paciente, comorbidades e preferências pessoais. No caso descrito, o paciente apresenta motivação para parar de fumar, histórico de recaída precoce com abstinência sintomática e uso de fluoxetina, o que exige cuidado ao escolher fármacos que atuam no sistema nervoso central.

Alternativa A: INCORRETA. A goma de mascar de nicotina é uma forma eficaz de reposição nicotínica, principalmente para controle de fissuras episódicas. No entanto, seu uso isolado em pacientes com alta dependência (Fagerström = 7) não costuma ser suficiente. Além disso, a dosagem de 2 mg pode ser subterapêutica para pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia. O ideal seria combinar uma forma de liberação contínua (como o adesivo) com a goma para controle da fissura.

Alternativa B: CORRETA. A bupropiona é um antidepressivo com ação sobre os sistemas dopaminérgico e noradrenérgico, aprovado como primeira linha para cessação do tabagismo. Sua eficácia é comparável à vareniclina e à TRN combinada. O esquema terapêutico clássico é iniciar com 150 mg/dia por 3 dias, aumentando para 150 mg duas vezes ao dia (300 mg/dia), com o “dia D” (data de parada do cigarro) programado entre o 7º e o 14º dia após início da medicação. Além disso, não há contraindicação ao seu uso concomitante com fluoxetina, desde que monitorada a possibilidade de potencialização de efeitos serotoninérgicos, embora esse risco seja mais teórico que clínico. Dada a falha anterior com aconselhamento isolado, a introdução da bupropiona é uma estratégia eficaz e segura neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. A vareniclina é, de fato, uma das medicações mais eficazes na cessação do tabagismo. Contudo, sua introdução deve respeitar a fase de titulação, com aumento progressivo da dose ao longo da primeira semana para minimizar efeitos adversos, principalmente náuseas. Começar com dose plena desde o primeiro dia, além de não seguir a recomendação da bula e diretrizes clínicas, aumenta o risco de intolerância e abandono precoce do tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação de TRNs (por exemplo, adesivo + goma) é uma estratégia válida e recomendada em pacientes com alta dependência. No entanto, a dose de adesivo transdérmico de 7 mg é insuficiente para um paciente que fuma 25 cigarros por dia. Para esse perfil, seriam indicadas doses iniciais mais altas, como o adesivo de 21 mg/dia, para fornecer reposição adequada e reduzir sintomas de abstinência. Portanto, embora a estratégia combinada seja boa, a dosagem está inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. A nortriptilina pode ser utilizada na cessação do tabagismo, porém é considerada medicação de segunda linha, especialmente em pacientes com contraindicações ou intolerância às opções de primeira linha. Além disso, seu perfil de efeitos colaterais é mais complexo, e o uso em associação com fluoxetina aumenta o risco de toxicidade por potencialização dos efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos. Não é a melhor escolha como primeira linha neste caso.

Resposta: Alternativa B.