Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Questão um pouco complicada, mas que o aluno Sanar vai tirar de letra! Note que o enunciado nos apresenta um paciente com colecistite enfisematosa, síndrome de Mirizzi e íleo biliar. Lembre-se que a Colecistite enfisematosa é uma condição de risco de vida caracterizada por infecção da vesícula biliar por agentes produtores de gás. Na sua apresentação mais comum atinge preferencialmente homens idosos portadores de doenças sistêmicas em especial diabetes e vasculopatias. A síndrome de Mirizzi ocorre pela obstrução do ducto hepático comum por um cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo da vesícula biliar causando um quadro de colecistite com colestase associada. Ela é classificada em V tipos:
I) compressão extrínseca do ducto hepacolédoco por cálculo no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico
II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de diâmetro inferior a 1/3 da circunferência do ducto hepacolédoco
III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro superior a 2/3 da circunferência do ducto hepacolédoco
IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência do ducto hepacolédoco
V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica (Va: sem íleo biliar e Vb: com íleo biliar).
Em graus avançados da síndrome de Mirizzi (V) ocorre uma fístula entre a vesícula e o ducto colédoco, permitindo a passagem de cálculos da vesícula. Esses cálculos podem migrar pela via biliar, chegar ao intestino e impactar na válvula ileocecal, formando um quadro de abdome agudo obstrutivo, conhecido como íleo biliar. Existe uma tríade clássica para o íleo biliar que é composta com obstrução intestinal, cálculo ectópico e aerobilia. Mas voltando a questão, nesse paciente temos que resolver a obstrução intestinal e a colecistite.
Alternativa A: INCORRETA. O íleo biliar é formado pela impactação de um cálculo na válvula ileocecal, portanto uma colectomia direita mudaria o quadro de obstrução.
Alternativa B: INCORRETA. Apenas sabendo a classificação da síndrome de Mirizzi, já podemos descartar essa alternativa, visto de Mirizzi tipo IV não está envolvida com a formação de íleo biliar.
Alternativa C: CORRETA. O tratamento do íleo biliar envolve a realização de uma enterotomia para retirada do cálculo impactando no intestino. Além disso, é necessário corrigir a origem do problema, ou seja, colecistite e síndrome de Mirizzi. Isso é feito com uma colecistectomia por via aberta - pois a dissecção do pedículo hepático é delicada na presença de fístula biliobiliar.
Alternativa D: INCORRETA. Não caia em pegadinhas! O ileo biliar ocorre por uma obstrução no intestino delgado! Por isso, cirurgias envolvendo o colo, como colostomia ou colectomia, não desobstrui o intestino.
Alternativa E: INCORRETA. A colecistendese é a ligadura da vesícula. Aqui a conduta deve ser o oposto, devemos retirar a vesícula para eliminar o foco de infecção e cálculos. Em alguns serviços, pode-se apenas drenar a vesícula biliar e desobstruir o intestino, deixando a colecistectomia para um segundo momento.
Resposta correta, letra C.