Dica do autor: Historicamente, o tratamento padrão para o adenocarcinoma gástrico localmente avançado e ressecável (cT2+ ou N+) consiste na quimioterapia perioperatória, preferencialmente com o esquema FLOT. No entanto, o paradigma mudou significativamente com a análise de subgrupos de grandes ensaios clínicos, como MAGIC, CLASSIC e ITACA-S. Pacientes com tumores que apresentam instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência do sistema de reparo de falhas (dMMR) — caracterizados pela perda de expressão de proteínas como MLH1, PMS2, MSH2 ou MSH6 — possuem um prognóstico intrinsecamente superior, porém são refratários à quimioterapia citotóxica convencional. Nesses casos, a quimioterapia perioperatória não oferece benefício de sobrevida e apenas expõe o paciente à toxicidade desnecessária. Por isso, a ressecção cirúrgica primária (upfront) tornou-se a conduta de escolha para a doença localizada nesse subgrupo molecular.

Alternativa A: CORRETA. Em pacientes com adenocarcinoma gástrico ressecável e perfil molecular dMMR/MSI-H, as diretrizes atuais (como as do NCCN e ESMO) recomendam a cirurgia primária (gastrectomia com linfadenectomia D2) devido à ausência de benefício e provável resistência à quimioterapia perioperatória padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o esquema FLOT seja o padrão-ouro incontestável para o câncer gástrico localmente avançado com sistema de reparo proficiente (pMMR), pacientes com tumores dMMR não se beneficiam dessa abordagem no cenário perioperatório, podendo apresentar piora na qualidade de vida sem ganho oncológico associado.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema CROSS (quimiorradioterapia baseada em carboplatina e paclitaxel) é amplamente validado para o tratamento neoadjuvante dos carcinomas de esôfago e da transição esofagogástrica, não sendo a escolha padrão para tumores do antro gástrico, especialmente frente a um fenótipo dMMR.

Alternativa D: INCORRETA. A adição de trastuzumabe à quimioterapia é estritamente indicada para tumores com superexpressão da oncoproteína HER2, predominantemente no cenário paliativo da doença metastática. Seu uso neoadjuvante não é padrão-ouro, e a sobreposição de HER2 positivo com dMMR é raríssima na prática clínica.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a imunoterapia com inibidores de checkpoint (como o pembrolizumabe ou nivolumabe) demonstre excelente eficácia no câncer gástrico metastático com dMMR/MSI-H, seu uso como tratamento definitivo exclusivo ou neoadjuvante fora do escopo de ensaios clínicos ainda não substitui a cirurgia com intenção curativa no cenário da doença localizada e ressecável.

Resposta: Alternativa A