Dica do autor: A resposta correta é a alternativa E. O enunciado descreve um paciente com angina instável e sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica (pressão baixa, bradicardia, sudorese fria, rubor facial), que está em uso de nitroglicerina intravenosa e apresenta histórico de uso crônico de um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), classe de fármacos que inclui o sildenafil, tadalafil e vardenafil, frequentemente utilizados na disfunção erétil e em distúrbios urinários como a hiperplasia prostática benigna. A combinação de nitratos com inibidores da PDE5 é formalmente contraindicada, devido ao aumento acentuado do GMPc intracelular (como mostra a imagem abaixo), promovendo vasodilatação intensa, o que pode resultar em hipotensão severa, síncope, choque e até morte. Esse risco é amplamente documentado em todas as diretrizes clínicas e farmacológicas de referência. Além disso, manter nitrato em paciente com pressão de 90/60 mmHg e bradicardia de 54 bpm não é seguro, especialmente considerando que ele já apresenta sinais clínicos de perfusão inadequada. A suspensão imediata de ambos os fármacos (nitroglicerina e inibidor da PDE5) é a conduta mais segura. Para controle isquêmico e sintomático, pode-se optar por bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos, como o verapamil, que reduzem a demanda miocárdica de oxigênio por diminuir a frequência cardíaca e a contratilidade, com efeito vasodilatador moderado, sem agir na via do GMPc, o que evita interações perigosas.

Fonte: Acervo Sanar.

Alternativa A: INCORRETA. O carvedilol é um betabloqueador não seletivo com ação vasodilatadora por bloqueio α1, mas não deve ser iniciado em um paciente hipotenso e bradicárdico, muito menos mantendo o uso de inibidor da PDE5 com nitrato — combinação que pode ser fatal.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o diltiazem não atue diretamente na via do GMPc, manter vasodilatadores em um paciente já hipotenso e em uso de PDE5 é arriscado. O foco deve ser a suspensão imediata dos agentes que potencializam a vasodilatação crítica.

Alternativa C: INCORRETA. A furosemida não trata a hipotensão induzida por vasodilatação, e pode inclusive piorá-la por reduzir o volume intravascular. Manter o inibidor da PDE5 e o nitrato é altamente contraindicado.

Alternativa D: INCORRETA. Manter a nitroglicerina e associar um betabloqueador seletivo em um paciente já com bradicardia e hipotensão é uma conduta inadequada e arriscada, além de ignorar a interação medicamentosa grave com a PDE5.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• Katzung, B. G., Masters, S. B., & Trevor, A. J. (2018). Farmacologia Básica e Clínica. 14ª ed. AMGH.

• Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Flower, R. J., & Henderson, G. (2016). Farmacologia. 8ª ed. Elsevier.

• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. AMGH.