Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) grave pode levar a choque hipovolêmico, caracterizado pela redução do volume intravascular e consequente hipoperfusão tecidual. A classificação do choque hipovolêmico é baseada na perda de volume sanguíneo e na repercussão hemodinâmica.

O paciente apresenta sinais compatíveis com choque hipovolêmico grau III-IV, que ocorre quando há perda sanguínea superior a 30-40% do volume circulante. As características incluem: Hipotensão severa (PA ≤ 90 mmHg sistólica); Taquicardia significativa (FC > 120 bpm); Perfusão periférica prejudicada (TEC > 4 s, oligúria, palidez, sudorese); Alteração do nível de consciência (letargia); Lactato elevado, indicando metabolismo anaeróbico

O manejo inicial do choque hipovolêmico na HDA deve seguir uma abordagem estruturada:

• Reposição volêmica inicial com cristaloides isotônicos (solução de ringer lactato ou soro fisiológico) para restaurar a perfusão. A infusão deve ser cautelosa para evitar sobrecarga hídrica.
• Transfusão restritiva para manter hemoglobina entre 7-9 g/dL, pois transfusão liberal (Hb alvo >10 g/dL) pode aumentar mortalidade.
• Correção da hipoperfusão guiada por parâmetros clínicos e laboratoriais (lactato, diurese, pressão arterial).
• Endoscopia digestiva alta urgente para diagnóstico e tratamento hemostático da lesão.

Alternativa A: INCORRETA.
A infusão volêmica é essencial, mas reposição agressiva excessiva (3-4 L rapidamente) pode aumentar a pressão portal, piorando o sangramento. A reposição deve ser feita de forma controlada e monitorada.

Alternativa B: INCORRETA.
A transfusão não deve ser feita para manter Hb ≥ 10 g/dL, pois estratégias liberais de transfusão aumentam o risco de ressangramento e mortalidade. O alvo ideal é Hb entre 7-9 g/dL.

Alternativa C: INCORRETA.
Os vasopressores não são primeira escolha no choque hipovolêmico, pois a hipotensão decorre da redução do volume intravascular, e não de disfunção vasomotora primária. O tratamento inicial deve focar na reposição volêmica e transfusão restritiva, usando vasopressores apenas em choque refratário.

Alternativa D: CORRETA.
A abordagem ideal inclui reposição volêmica inicial com cristaloides, transfusão restritiva e intervenção endoscópica precoce, garantindo o controle do sangramento.

Alternativa E: INCORRETA.
Os expansores plasmáticos sintéticos (ex.: amido de hidroxietila, albumina) não são a primeira escolha na reposição volêmica da HDA. O uso excessivo pode causar alterações na coagulação e lesão renal. Cristaloides são preferidos na fase inicial.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo da Hemorragia Digestiva Alta. Brasília, 2020.
• Laine L, Jensen DM. Management of Patients with Ulcer Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 2012.
• Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine, 2010