Dica do autor: em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise, é essencial pensar estrategicamente sobre a preservação do acesso vascular. A escolha do sítio para punção venosa central deve levar em conta o risco de infecção, trombose, viabilidade técnica e a proteção de acessos futuros para diálise. No cenário apresentado, o paciente já possui trombose venosa profunda bilateral dos membros superiores, o que limita o uso das veias jugulares e subclávias do lado direito. A veia femoral direita, embora pérvia, não é uma boa opção devido à presença de úlcera de decúbito infectada na região inguinal, o que aumenta significativamente o risco de infecção da corrente sanguínea. A alternativa mais adequada neste contexto é a canulação da veia jugular interna esquerda com orientação ultrassonográfica, por apresentar melhor perfil de segurança e menor risco de complicações infecciosas e mecânicas. A técnica guiada por imagem reduz falhas e evita danos a estruturas adjacentes.

Alternativa A: INCORRETA. A veia subclávia direita deve ser evitada em pacientes em hemodiálise crônica, principalmente quando ainda se pretende manter ou utilizar acessos vasculares a longo prazo. Além disso, o risco de estenose subclávia compromete o uso da fístula arteriovenosa, e a punção sem ultrassonografia aumenta o risco de complicações como pneumotórax e hemotórax, sobretudo em pacientes com histórico de múltiplos acessos.

Alternativa B: CORRETA. A canulação da veia jugular interna esquerda com ultrassonografia é a opção mais apropriada nesse cenário. Apesar de ser menos acessível que o lado direito, a técnica guiada por imagem aumenta a chance de sucesso mesmo em pacientes com acessos venosos esgotados. Além disso, evita a infecção associada à veia femoral e preserva o território subclávio para acessos futuros relacionados à diálise.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de a veia femoral direita estar pérvia, a presença de uma úlcera de pressão infectada na região inguinal torna a punção contraindicada pelo risco de disseminação bacteriana e sepse secundária ao cateter.

Alternativa D: INCORRETA. O cateter venoso periférico de longa permanência (midline ou PICC) pode ser útil em situações específicas, mas não é suficiente para monitorização hemodinâmica avançada nem para infusão de drogas vasopressoras, que exigem acesso central confiável e com boa estabilidade.

Alternativa E: INCORRETA. O port-a-cath é um acesso de longa duração, usado para quimioterapia ou infusões prolongadas, e não deve ser implantado em pacientes sépticos devido ao risco elevado de infecção. Além disso, demanda um procedimento cirúrgico eletivo e não atende à urgência do caso.

Resposta: Alternativa B