Dica do autor: A falha na antibioticoterapia ocorre quando não há melhora clínica do paciente, apesar de um esquema antimicrobiano adequado. Esse quadro exige reavaliação imediata, pois pode indicar infecção não controlada, resistência bacteriana ou diagnósticos alternativos. As principais causas de falha no tratamento antimicrobiano incluem:

• Foco infeccioso não drenado ou não identificado → Abscessos, coleções perinefréticas, endocardite oculta ou dispositivos infectados podem ser fontes persistentes de infecção.
• Resistência antimicrobiana → A bactéria pode ser resistente ao antibiótico em uso, necessitando de ajuste do esquema com base em novas culturas e testes de sensibilidade.
• Infecção por outro patógeno → Em pacientes imunocomprometidos, a possibilidade de infecção fúngica invasiva (ex.: Candida spp.) deve ser considerada.
• Síndrome inflamatória pós-infecção → Algumas infecções deixam um estado inflamatório residual que pode levar a febre persistente, mesmo com erradicação do patógeno.
• Diagnóstico inicial incorreto → A febre persistente pode ser secundária a outra condição, como trombose venosa profunda, reação a medicamentos ou febre de origem não infecciosa.

A conduta prioritária não é trocar o antibiótico indiscriminadamente, mas sim investigar a causa da falha terapêutica. A opção mais adequada é realizar novas culturas, exames de imagem e avaliar focos não drenados, pois a persistência do quadro pode estar relacionada a infecção ainda ativa ou a um microrganismo não identificado previamente.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A troca empírica do antibiótico para polimixina B e tigeciclina não é a primeira abordagem diante de falha terapêutica, pois pode expor o paciente a efeitos adversos sem resolver a causa subjacente. A decisão de ampliar a cobertura antimicrobiana só deve ser feita após nova avaliação microbiológica e identificação de resistência.

Alternativa B: CORRETA. A reavaliação diagnóstica é a conduta mais apropriada diante da falha terapêutica. Devem ser realizadas novas hemoculturas, uroculturas e exames de imagem (ex.: ultrassonografia, tomografia computadorizada) para identificar focos não drenados ou outras causas de sepse persistente.

Alternativa C: INCORRETA. Embora infecção fúngica possa ser uma possibilidade em pacientes imunossuprimidos, não há evidências claras no caso de que se trata de uma infecção fúngica invasiva. A introdução de antifúngicos deve ser baseada em culturas positivas ou forte suspeita clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Manter o meropenem sem reavaliação pode atrasar o diagnóstico de uma infecção persistente ou resistente. Em casos graves, a resposta clínica deve ser evidente em 48-72 horas. A persistência da febre após cinco dias sinaliza a necessidade de investigação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Embora nefrotoxicidade e outras reações adversas sejam possíveis com o uso prolongado de antibióticos, não há indicação para redução da dose sem uma suspeita clara de toxicidade. O quadro clínico do paciente é sugestivo de infecção ainda ativa.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências Bibliográficas:

• PULCINI, C.; BEOVIC, B.; BIALEK, R. How to manage difficult-to-treat infections: Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2022.
• RHODES, A.; EVANS, L. E.; ALHAZZANI, W. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine, 2021.
• MANDELL, L. A.; WUNDERINK, R. G.; ANZUETO, A. IDSA/ATS Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases, 2019.