Dica do autor: A hiponatremia é definida como uma redução da concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L, sendo o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica. Quando ocorre em conjunto com uma osmolaridade urinária aumentada, isso indica que os rins não estão conseguindo excretar água livre adequadamente, mesmo com o excesso de água ingerida.

Um dos principais mecanismos responsáveis por esse quadro é a secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina). O ADH, secretado pela neuro-hipófise em resposta a aumentos da osmolaridade plasmática ou a estímulos não osmóticos (como dor, náusea, estresse, drogas), age nos túbulos coletores renais, aumentando a reabsorção de água, o que dilui o sódio plasmático. Em casos de SIADH (Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH), o hormônio é secretado de forma contínua e sem necessidade fisiológica, levando à retenção de água e à hiponatremia hipo-osmolar com osmolaridade urinária inadequadamente alta.

Esse cenário é comum em pacientes com ingesta hídrica aumentada, especialmente quando há restrição de sódio, como no caso da questão, onde o paciente teve dieta hipossódica rigorosa, o que agrava a queda da natremia e pode evoluir com sintomas neurológicos como confusão, letargia e até convulsões ou coma.

Alternativa A: INCORRETA.
A aldosterona, ao contrário do que diz a alternativa, favorece a reabsorção de sódio e excreção de potássio nos túbulos distais renais. O aumento da aldosterona tenderia a elevar a natremia, e não promoveria sua queda. Além disso, não está diretamente relacionada ao aumento da osmolaridade urinária descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA.
A supressão da liberação de ADH levaria à eliminação de água livre, ou seja, a uma diurese diluída, o que não condiz com o achado de osmolaridade urinária aumentada. No caso apresentado, o problema é justamente a retenção de água, favorecida pela ação do ADH.

Alternativa C: CORRETA.
A secreção inadequada e contínua de ADH é o mecanismo central da Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH). Nessa síndrome, o ADH é liberado mesmo quando não há estímulo osmótico ou hipovolêmico adequado, resultando em retenção de água com hiponatremia dilucional, geralmente com osmolaridade urinária aumentada — exatamente como no enunciado da questão.

Alternativa D: INCORRETA.
O peptídeo natriurético atrial (ANP) promove excreção de sódio e água, não retenção de sódio como afirma a alternativa. Seu aumento está associado à hipervolemia e, se estivesse atuando aqui, favoreceria a natriurese e perda de volume, não o quadro descrito.

Alternativa E: INCORRETA.
A ativação da renina faz parte do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que leva à retenção de sódio e água, com vasoconstrição. Ela não causa excreção de água livre, e muito menos justificaria a osmolaridade urinária aumentada com retenção de água isolada como ocorre na SIADH.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• HALL, John E.; GUYTON, Arthur C. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• KASPER, Dennis L. et al. Harrison - Medicina Interna. 20. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2020.

• BARROS, Elvino. Nefrologia - Série Clínica Médica. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

• ADROGUÉ, Horacio J.; MADIAS, Nicolaos E. Hyponatremia. New England Journal of Medicine, v. 342, n. 21, p. 1581-1589, 2000.