Dica do autor: Na neutropenia febril de alto risco, especialmente em pacientes com leucemia aguda, a persistência da febre após 5 a 7 dias de antibioticoterapia antibacteriana adequada deve acender o alerta para infecção fúngica invasiva, mesmo quando culturas permanecem negativas. Isso é ainda mais importante quando há neutropenia profunda e prolongada, como neste caso, com CAN de 60 células/mm³. Em pacientes neutropênicos, os sinais clínicos e laboratoriais de infecção podem ser pobres, e a febre persistente pode ser a única pista. Por isso, após cobertura antibacteriana adequada, incluindo atividade contra Pseudomonas aeruginosa, a conduta indicada é iniciar antifúngico empírico, como equinocandina, voriconazol ou anfotericina B lipossomal, conforme o perfil clínico e epidemiológico.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a antibioticoterapia em um paciente com neutropenia febril persistente e CAN extremamente baixa seria uma conduta perigosa. Esse paciente segue com alto risco de sepse e infecção invasiva, portanto o tratamento não deve ser interrompido simplesmente aguardando recuperação medular.

Alternativa B: CORRETA. A persistência da febre após 7 dias de antibiótico adequado, associada a neutropenia profunda e prolongada, indica a necessidade de terapia antifúngica empírica. Essa é a principal virada da questão: febre persistente em neutropênico grave, apesar de antibiótico antipseudomonas, deve fazer pensar em Candida spp. e Aspergillus spp.

Alternativa C: INCORRETA. A vancomicina não é obrigatória apenas pela persistência da febre. Ela deve ser considerada em situações específicas, como instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada a cateter, infecção de pele e partes moles, pneumonia grave ou colonização/infecção prévia por Gram-positivos resistentes. Febre persistente isolada não significa, automaticamente, infecção por cocos Gram-positivos.

Alternativa D: INCORRETA. Manter apenas o esquema inicial, sem ampliar a investigação e sem considerar antifúngico, é insuficiente diante de febre persistente por 7 dias em paciente com neutropenia profunda. Nessa situação, a possibilidade de infecção fúngica invasiva precisa ser contemplada.

Resposta: Alternativa B.