Dica do autor: O desvio extremo do eixo elétrico cardíaco, também chamado de eixo indeterminado ou “noroeste”, ocorre quando o vetor de despolarização ventricular se encontra entre -90° e ±180°. Trata-se de um achado anormal, que exige investigação cuidadosa, pois raramente ocorre em indivíduos saudáveis e está fortemente associado a patologias estruturais cardíacas.

Entre as principais causas de desvio extremo do eixo, destacam-se:

• Cardiopatias congênitas, especialmente as cianóticas corrigidas, como tetralogia de Fallot ou transposição das grandes artérias, pois essas condições estão frequentemente associadas a sobrecarga crônica do ventrículo direito, alterações anatômicas e de condução elétrica, que podem direcionar o vetor de despolarização para um ângulo anormalmente superior e esquerdo. 
• Hipertrofia ventricular direita (HVD) grave, que também pode ser observada em hipertensão pulmonar severa ou como consequência tardia de correções cirúrgicas de cardiopatias congênitas. O aumento da massa do VD desloca o vetor de despolarização para a região superior e posterior direita, resultando em eixo entre +120° e -120°, podendo alcançar até -150°.
• Dextrocardia pode simular alterações do eixo, mas geralmente não causa desvio extremo isolado. Além disso, o ECG de pacientes com dextrocardia tem um padrão característico em todas as derivações, o que permite a distinção clínica.

Portanto, um eixo em -120° deve acender o alerta para sobrecarga significativa do ventrículo direito ou anormalidades congênitas estruturais, especialmente se o paciente apresentar histórico compatível.

Fonte: Acervo Sanar. 

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A dextrocardia é uma anomalia na posição anatômica do coração, podendo sim gerar alterações no eixo elétrico, mas ela não costuma causar isoladamente um desvio extremo do eixo para -120°. Mais comumente, provoca inversão do QRS em derivações precordiais e alterações globais no ECG que permitem o diagnóstico. Além disso, a dextrocardia costuma deslocar o eixo para a direita, não para valores negativos extremos.

Alternativa B: INCORRETA. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode causar desvio do eixo para a esquerda, porém raramente ultrapassa -30° a -60°. Um eixo em -120° não é compatível com HVE isolada, mesmo que severa. Esse tipo de desvio extremo aponta para alterações estruturais mais complexas ou sobrecarga de câmaras direitas.

Alternativa C: INCORRETA. O infarto de parede lateral pode gerar alterações no ECG, como desvio do eixo para a esquerda, mas não para valores extremos como -120°. Além disso, o infarto lateral costuma ser diagnosticado por alterações em DI, aVL e V5-V6, e não está classicamente associado a desvio extremo do eixo. Portanto, essa alternativa está incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo (BDASE) causa desvio do eixo para a esquerda, geralmente entre -45° e -90°, mas não atinge valores tão extremos como -120°. Um BDASE isolado dificilmente gera um eixo tão negativo. Assim, essa alternativa superestima o grau de desvio causado por esse bloqueio.

Alternativa E: CORRETA. A hipertrofia ventricular direita (HVD) grave, especialmente no contexto de cardiopatias congênitas corrigidas, como no caso do paciente da questão, pode resultar em desvio extremo do eixo para a esquerda (entre -90° e -150°). Isso ocorre devido ao predomínio da massa elétrica do VD, que passa a direcionar a despolarização para a região posterior e superior direita, o que, no sistema hexaxial, se traduz por vetores com ângulos negativos extremos. Essa é uma condição eletrocardiográfica compatível com o histórico clínico apresentado.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências bibliográficas:

• Marriot, H. J. L., & Myerburg, R. J. (2018). Eletrocardiografia prática de Marriot. 12ª edição. Manole.
• Dubin, D. (2013). Eletrocardiografia fácil. 6ª edição. Elsevier.
• Goldberger, A. L. (2017). Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª edição. Elsevier.