Dica do autor: o movimento coordenado dos olhos depende da atuação de seis músculos extraoculares, inervados por três nervos cranianos motores:

• Nervo oculomotor (III): inerva os músculos reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior.
• Nervo troclear (IV): inerva apenas o músculo oblíquo superior.
• Nervo abducente (VI): inerva exclusivamente o músculo reto lateral, responsável pela abdução (movimento para fora) do olho.

No caso apresentado, o paciente relata diplopia ao olhar para a direita, e no exame físico, o olho esquerdo movimenta-se normalmente, mas o olho direito não consegue abduzir. Isso aponta para uma falha na função do músculo reto lateral direito, inervado pelo nervo abducente direito (VI par craniano).

A diplopia horizontal, pior ao olhar na direção da lesão, é característica da paralisia do nervo abducente. Como o reto lateral está paralisado, o antagonista (reto medial, inervado pelo nervo III) age sem oposição, desviando o olho para dentro (esotropia). O paciente pode adotar uma posição compensatória da cabeça, virando o rosto para o lado da lesão, tentando alinhar os eixos visuais e minimizar a diplopia.

A lesão do nervo abducente é a paralisia ocular isolada mais comum, e pode ser causada por hipertensão, diabetes, aumento da pressão intracraniana, trauma ou processos compressivos ao longo de seu trajeto — que é longo e vulnerável, especialmente ao nível da ponte e da fissura orbitária superior.

Alternativa A: CORRETA. O músculo reto lateral direito, inervado pelo nervo abducente (VI), é responsável por abduzir o olho direito. Sua lesão leva à limitação do olhar para fora (direita), exatamente como descrito no caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. O reto medial esquerdo é inervado pelo nervo oculomotor (III) e realiza adução. A lesão do III pode causar ptose e midríase, mas o quadro clínico apresentado não envolve esses sinais.

Alternativa C: INCORRETA. O oblíquo superior, inervado pelo nervo troclear (IV), atua na depressão do olho em adução. Sua lesão gera diplopia vertical, não horizontal, e o paciente costuma queixar-se ao descer escadas, o que não corresponde ao caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. O reto lateral esquerdo está funcionando normalmente, e não está relacionado à limitação de movimento do olho direito. Além disso, nistagmo compensatório não é típico da paralisia do VI.

Alternativa E: INCORRETA. O oblíquo inferior, inervado pelo oculomotor (III), participa da elevação do olho em adução, e sua paralisia não causa paralisia do olhar conjugado, tampouco corresponde ao sintoma de falha na abdução.

Resposta: Alternativa A

Referências:

·         GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

·         BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

·         COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

·         BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.