Dica do autor: O rim em ferradura é a anomalia congênita renal de fusão mais comum, ocorrendo em cerca de 1 a cada 400 a 600 nascimentos. Nessa condição, os dois rins se fundem geralmente pelos seus polos inferiores, formando uma estrutura única em formato de “U”, situada na linha média anterior à aorta abdominal, como descrito no enunciado. Essa fusão ocorre precocemente na embriogênese, por volta da 5ª a 6ª semana de gestação, antes da ascensão dos rins para a posição lombar. Durante o processo normal de ascensão renal, os rins sobem da pelve fetal até a região lombar, sendo irrigados por uma série de ramos transitórios da aorta abdominal e das artérias ilíacas comuns. À medida que sobem, os vasos inferiores normalmente involuem. Entretanto, quando os rins estão fundidos pelos polos inferiores, essa massa renal única não consegue ultrapassar a artéria mesentérica inferior (AMI), que atua como uma barreira mecânica, bloqueando a ascensão completa. Como consequência, o rim permanece mais inferiormente posicionado, geralmente entre L3 e L5, com o hilo voltado anteriormente e suprimento arterial múltiplo, como visto no exame do paciente. Apesar dessa anomalia anatômica, a maioria dos indivíduos com rim em ferradura permanece assintomática e com função renal preservada, sendo o diagnóstico frequentemente incidental, como no caso descrito.

Alternativa A: INCORRETA. A fusão dos blastemas metanéfricos ocorre antes da ascensão dos rins, ainda na pelve fetal. Essa alternativa inverte a cronologia embriológica dos eventos.

Alternativa B: INCORRETA. O ducto mesonéfrico está relacionado à formação dos broto ureterais, mas a sua falha causaria agenesia ou displasia renal, não rim em ferradura. Neste caso, os brotos se formam e se desenvolvem normalmente, apenas com fusão precoce dos rins.

Alternativa C: INCORRETA. A rotação renal ocorre simultaneamente à ascensão, mas não é o fator causador da fusão. A rotação anômala é uma consequência da má posição dos rins fundidos, e os polos fundidos no rim em ferradura são os inferiores, e não os superiores.

Alternativa D: CORRETA. O rim em ferradura se forma por fusão precoce dos rins (metanefros) ainda na pelve fetal, e essa fusão impede a ascensão completa, pois o istmo renal fundido colide com a artéria mesentérica inferior. Isso explica tanto a posição baixa do rim quanto sua vascularização múltipla e atípica, como bem descrito no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de múltiplos vasos renais não é, por si só, patológica. Essa é uma variação anatômica comum, especialmente em anomalias de ascensão renal. Não significa obrigatoriamente estenose ou prejuízo funcional, como evidenciado pela função renal normal do paciente.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SADLER, Thomas W. Langman: embriologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• CARLSON, Bruce M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

• SHOENWOLF, Gary C. et al. Larsen: embriologia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022.