Dica do autor: A presença de hipoglicemia grave sem cetonúria em um lactente deve acender o alerta para defeitos no metabolismo energético, especialmente os que envolvem bloqueio da produção ou utilização de corpos cetônicos ou falhas na gliconeogênese. Em condições normais, diante de jejum ou estresse metabólico (como infecções), o organismo utiliza estoques hepáticos de glicogênio e, na sequência, ativa a gliconeogênese e a cetogênese como fontes energéticas alternativas. Aminoácidos como alanina e ácido aspártico são importantes precursores gliconeogênicos. Quando há deficiência de enzimas envolvidas nessa conversão, a glicose não é adequadamente formada, e, ao mesmo tempo, não há acúmulo de corpos cetônicos, pois o principal estímulo (déficit energético) não é suficientemente compensado. Essa condição leva à chamada hipoglicemia hipocetótica, manifestação comum em vários erros inatos do metabolismo, como defeitos na gliconeogênese ou na oxidação de ácidos graxos.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de elevação de corpos cetônicos indicaria que o organismo está conseguindo compensar a hipoglicemia por meio da cetogênese, o que não ocorre neste caso, conforme relatado. A ausência de cetonúria é justamente um achado chave para afastar a possibilidade de ativação eficaz dessa via metabólica. Portanto, essa alternativa contradiz o achado central da questão.

Alternativa B: INCORRETA. A hiperamonemia intensa com elevação de glutamina é típica de distúrbios do ciclo da ureia, como deficiência de OTC ou CPS I. No entanto, os níveis normais de amônia plasmática neste caso afastam esse diagnóstico. Além disso, tais distúrbios geralmente cursam com sintomatologia neurológica aguda intensa, não sendo a hipoglicemia hipocetótica o achado laboratorial central.

Alternativa C: INCORRETA. Os distúrbios da β-oxidação dos ácidos graxos, como a deficiência de MCAD ou LCHAD, realmente podem cursar com hipoglicemia sem cetose, especialmente em lactentes durante infecções. Contudo, nesses casos, costuma haver acúmulo de ácidos graxos ou acilcarnitinas anormais, além de elevação de amônia e/ou hepatomegalia, o que não foi descrito no enunciado. Além disso, o foco do enunciado é a falha na conversão de aminoácidos gliconeogênicos, o que direciona para outro grupo de erros inatos.

Alternativa D: CORRETA. A deficiência na conversão de aminoácidos em intermediários gliconeogênicos, como alanina e ácido aspártico, compromete a formação de glicose endógena, levando à hipoglicemia severa, especialmente em situações de jejum ou estresse metabólico. Como esses aminoácidos são importantes precursores gliconeogênicos, sua deficiência impede a manutenção da glicemia, e, sem a produção adequada de corpos cetônicos, o quadro clássico é de hipoglicemia hipocetótica – exatamente como descrito. Este padrão é característico de defeitos como a deficiência de piruvato carboxilase, defeitos do metabolismo da alanina ou de outras vias de entrada de aminoácidos no ciclo de Krebs.

Alternativa E: INCORRETA. A elevação de ácido homogentísico é típica da alcaptonúria, um distúrbio do metabolismo da tirosina. Essa condição, embora faça parte dos erros inatos do metabolismo, é crônica, e os sintomas principais são escurecimento da urina, ocronose (pigmentação de tecidos conjuntivos) e artropatia precoce. Não causa quadros agudos, tampouco está associada a hipoglicemia ou distúrbios na gliconeogênese, sendo totalmente incompatível com o caso.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Saudubray JM, Baumgartner MR, Walter JH. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 6ª ed. Springer; 2016.

• Zschocke J, Hoffmann GF. Vademecum Metabólico: Guia de diagnóstico e tratamento. 3ª ed. Sarvier; 2012.

• IEMbase – Database for Inborn Errors of Metabolism. Accessed via: www.iembase.org

• Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier; 2021.