Dica do autor: O óxido nítrico inalatório (iNO) é amplamente utilizado no manejo de hipertensão pulmonar em pediatria e neonatologia, especialmente por sua ação vasodilatadora seletiva do leito pulmonar. No entanto, apesar de seu uso frequente e benefícios clínicos em determinadas condições, o iNO não está isento de efeitos adversos. Um dos mais importantes,  embora menos discutido, é sua interferência na hemostasia.

Isso ocorre porque o iNO pode aumentar o risco de sangramento por múltiplos mecanismos. Ele inibe a agregação plaquetária ao atuar diretamente sobre as vias do GMPc nas plaquetas, promovendo um estado funcional de hiporreatividade plaquetária. Além disso, em uso prolongado, pode ocorrer plaquetopenia, possivelmente relacionada a alterações na produção ou aumento do consumo periférico. Esses efeitos são mais relevantes em pacientes críticos, com múltiplas comorbidades ou que já apresentam risco basal para sangramentos.

Diante de sinais clínicos de sangramento como equimoses, sangramento gengival e plaquetopenia, o manejo exige avaliação individualizada, com monitoramento laboratorial e decisão clínica com base na gravidade do sangramento e estabilidade hemodinâmica. A suspensão do iNO deve ser considerada caso haja piora clínica ou sangramento ativo significativo, sempre pesando riscos e benefícios.

Alternativa A: INCORRETA. A substituição imediata por prostaciclina pode ser considerada em casos refratários ou de contraindicação absoluta ao iNO, mas não é necessária neste momento, já que não há sinais de choque hemorrágico nem instabilidade clínica. A troca precoce pode expor o paciente a outras complicações e efeitos adversos, sem garantir benefício superior.

Alternativa B: INCORRETA. A suspensão do ventilador por 6 horas é uma conduta inadequada e potencialmente perigosa, especialmente em um paciente dependente de suporte ventilatório. Além disso, aumentar a FiO₂ não tem relação direta com o controle do sangramento ou com o mecanismo de ação do iNO neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. A realização de lavagem broncoalveolar é um procedimento invasivo e reservado a casos de hemorragia pulmonar franca ou suspeita de infecção respiratória grave, o que não está indicado nesse cenário clínico de sangramento leve e periférico, sem evidência pulmonar direta.

Alternativa E: INCORRETA. Embora pequenos sangramentos possam ocorrer com o uso de iNO, a conduta não deve ser a inércia. A presença de sangramento espontâneo e plaquetopenia leve exige monitoramento e vigilância clínica ativa, com avaliação de necessidade de suspensão do fármaco. Tratar como "autolimitado" não é uma abordagem segura.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. CLOHERTY, J. P.; EICHENWALD, E. C.; STARK, A. R. Manual de Neonatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2011. 
2. Keszler M, Gautham K, Goldsmith JP, eds. Goldsmith's Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Amsterdam: Elsevier; 2022.
3. Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2018.