Dica do autor: O impetigo não bolhoso é uma infecção cutânea superficial altamente contagiosa, predominante na infância, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais comum — especialmente em ambientes como creches e escolas, onde o contato direto favorece a transmissão. Clinicamente, manifesta-se com lesões eritematosas recobertas por crostas melicéricas ("crostas douradas"), como ilustrado na imagem, que mostra as características microbiológicas do S. aureus: colônias pigmentadas em ágar-sangue e disposição em cachos ao microscópio.

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Quando se fala em falha terapêutica no tratamento do impetigo, é fundamental compreender os mecanismos de resistência antimicrobiana. O S. aureus produtor de beta-lactamase tem capacidade de hidrolisar o anel beta-lactâmico da penicilina, conferindo resistência a esse antibiótico. No entanto, quando falamos de resistência à meticilina, estamos diante de outro mecanismo: a presença do gene mecA, que codifica uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a) com baixa afinidade por todos os beta-lactâmicos.

Esse gene não está isolado: ele está inserido em um cassete cromossômico estafilocócico (SCCmec) — um elemento genético móvel, que permite a transferência horizontal entre cepas, o que ajuda a explicar a rápida disseminação da resistência, tanto no ambiente hospitalar quanto na comunidade.

É importante, ainda, distinguir os dois principais perfis epidemiológicos do MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina):

●     O MRSA hospitalar (HA-MRSA) está associado a infecções invasivas (como pneumonias e bacteremias), geralmente em pacientes imunocomprometidos.

●     Já o MRSA comunitário (CA-MRSA), é mais frequentemente associado a furúnculos, abscessos e celulites na comunidade brasileira e não é tipicamente o agente predominante em impetigo não bolhoso, sendo indicado considerar cobertura empírica só após falhas terapêuticas, ou em regiões com prevalência alta documentada .

A imagem abaixo mostra de forma clara os mecanismos gerais de resistência bacteriana, incluindo bombas de efluxo, impermeabilidade, modificação de alvos e inativação enzimática. No caso do MRSA, o mecanismo mais importante é a modificação da PBP, representada no esquema como alteração do alvo do antibiótico.

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Por fim, vale lembrar que em casos leves e localizados de impetigo não bolhoso, recomenda-se tratamento tópico com mupirocina 2%, ácido fusídico ou retapamulina, aplicados por 5–10 dias 2–3 vezes ao dia, conforme.

A terapia sistêmica deve ser reservada para impetigo extenso (≥ 2% de superfície corporal ou ≥ 2 segmentos), recidivas, sintomas sistêmicos, impetigo bolhoso, ou suspeita ou confirmação de MRSA.

Nesta situação, opções incluem cefalexina, clindamicina ou sulfametoxazol‑trimetoprima, conforme prevalência local de resistência. Glicopeptídeos (vancomicina) e oxazolidinonas (linezolida) ficam restritos a casos graves, complicados, internados ou hospitalares.

Alternativa A: INCORRETA. A alteração de porinas da membrana externa é um mecanismo característico de bactérias Gram-negativas, como Pseudomonas spp. e Klebsiella spp., que possuem membrana externa com porinas que regulam o transporte passivo de moléculas. Como o S. aureus é uma bactéria Gram-positiva, não possui membrana externa, tornando esse mecanismo inaplicável neste contexto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. As bombas de efluxo são relevantes na resistência a antibióticos como tetraciclinas e quinolonas, mas não são o principal mecanismo de resistência à meticilina no S. aureus. Elas atuam expelindo o antibiótico para fora da célula bacteriana, mas a resistência à meticilina se dá pela modificação da proteína-alvo (PBP2a), o que torna essa alternativa equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. A modificação ribossomal é um mecanismo de resistência a antibióticos que atuam na síntese proteica, como macrolídeos e aminoglicosídeos. No entanto, os beta-lactâmicos atuam na parede celular, não nos ribossomos. Logo, esse mecanismo não tem relação com a resistência à meticilina e não se aplica à questão.

Alternativa D: CORRETA. A mutação do gene mecA, presente no cassete cromossômico estafilocócico (SCCmec), resulta na produção da PBP2a, uma proteína de baixa afinidade por beta-lactâmicos. Essa modificação impede que os antibióticos inibam a síntese da parede celular, tornando-os ineficazes. Esse é o mecanismo genético clássico de resistência à meticilina, característico do MRSA, tanto em ambiente hospitalar quanto comunitário.

Alternativa E: INCORRETA. A internalização intracelular facultativa pode ser observada em patógenos como Listeria e Salmonella, que escapam do sistema imune refugiando-se dentro das células hospedeiras. Embora estudos recentes apontem que o S. aureus pode ocasionalmente invadir células epiteliais, esse não é o mecanismo primário de resistência à meticilina, tampouco está relacionado com a falha terapêutica no impetigo.

Resposta: Alternativa D

Referências bibliográficas:

Murray, P. R. et al. Microbiologia Médica. 9ª ed. Elsevier, 2021.

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª ed. Elsevier, 2020.

Brunton, L. L. et al. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. AMGH, 2022.

Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Infecções por MRSA na Atenção Primária, 2021.

Deleo, F. R., & Chambers, H. F. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet, 2009.

CDC – Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) – Community-Associated Infections, 2023.