Dica do autor: A janela terapêutica é a faixa de concentração plasmática em que um fármaco consegue produzir o efeito terapêutico desejado com segurança, isto é, sem causar toxicidade. No gráfico apresentado, essa janela está entre duas linhas horizontais: a linha inferior, que representa a concentração mínima eficaz (CEM), abaixo da qual o fármaco tem efeito reduzido ou nulo,, e a linha superior, que indica o limiar para toxicidade. A fenitoína é um fármaco com cinética de eliminação não linear (saturável) e janela terapêutica estreita, ou seja, pequenas alterações na dose ou no metabolismo podem resultar em níveis plasmáticos perigosos. No caso clínico, a introdução do omeprazol, um inibidor enzimático do sistema CYP2C19, reduziu o metabolismo hepático da fenitoína, levando ao acúmulo da droga e ultrapassando o limite superior da janela terapêutica. Como ilustra o gráfico, quando a concentração do fármaco sobe além da faixa segura, ocorre toxicidade, o que explica os sintomas neurológicos apresentados pelo paciente (nistagmo, ataxia e confusão mental).

Fonte: Acervo Sanar. 

Alternativa A: INCORRETA. A hipótese de hipersensibilidade não é compatível com o quadro clínico apresentado, que tem características neurológicas típicas de toxicidade dose-dependente. Além disso, hipersensibilidade é independente da concentração plasmática e tende a se manifestar com reações cutâneas ou sistêmicas, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A interação com o omeprazol não aumenta a depuração, mas sim a inibe. O omeprazol é um inibidor da CYP2C19, enzima envolvida no metabolismo da fenitoína, levando ao aumento da concentração plasmática do fármaco, e não à sua eliminação acelerada.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa é a que melhor explica o quadro clínico com base no conceito de janela terapêutica. O paciente apresentou sintomas de toxicidade neurológica após ultrapassar o limite superior da faixa terapêutica, evidenciado por uma concentração sérica de 25 mcg/mL, como mostra o gráfico. Isso ocorre porque o fármaco, ao sair da janela terapêutica, atinge níveis potencialmente tóxicos, como demonstrado no segmento superior do gráfico, acima do “efeito de pico”.

Alternativa D: INCORRETA. A concentração de 25 mcg/mL está acima da faixa terapêutica, e não abaixo da concentração mínima eficaz (CEM). Portanto, não se trata de subdosagem, e sim de toxicidade. Ajuste posológico neste caso deve visar a redução da dose, não o aumento.

Alternativa E: INCORRETA. A fenitoína tem janela terapêutica estreita, o que significa que existe alta correlação entre níveis plasmáticos e efeitos adversos. Isso torna essencial o monitoramento frequente das concentrações séricas. A afirmativa contradiz esse princípio básico da farmacologia clínica da fenitoína.

Resposta: Alternativa C

Referências:
KATZUNG, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.