Dica do autor: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal, frequentemente subdiagnosticada, que deve ser considerada em pacientes com dispneia e dor torácica de início súbito, especialmente na presença de fatores de risco como imobilização recente, cirurgia, câncer e trombofilias.

• Quando suspeitar de TEP? 
  • Dispneia súbita inexplicada (sintoma mais comum).
  • Dor torácica pleurítica (indicando possível infarto pulmonar).
  • Taquicardia e taquipneia sem outra causa aparente.
  • Hipoxemia sem justificativa clínica evidente.
  • Fatores de risco: Neoplasia, trombose venosa profunda (TVP), imobilização prolongada, uso de anticoncepcionais orais, obesidade, trombofilias.
  • Escore de Wells: ferramenta fundamental na triagem inicial: auxilia na estratificação do risco pré-teste e na definição da necessidade de exames complementares. 
    • Critérios do Escore de Wells para TEP:
      • Sinais clínicos de TVP (3 pontos).
      • Diagnóstico alternativo menos provável que TEP (3 pontos).
      • Frequência cardíaca > 100 bpm (1,5 pontos).
      • Imobilização/cirurgia recente (1,5 pontos).
      • História prévia de TVP/TEP (1,5 pontos).
      • Hemoptise (1 ponto).
      • Neoplasia ativa (1 ponto).
    • Interpretação:
      • Probabilidade baixa/moderada: D-dímero pode ser usado para descartar TEP.
      • Probabilidade alta (>6 pontos): Deve-se realizar angiotomografia de tórax imediatamente, sem necessidade de D-dímero.
• Importância da anticoagulação e trombólise
  • Pacientes com TEP de risco intermediário ou alto devem ser anticoagulados empiricamente enquanto aguardam exames.
  • Trombólise está indicada para TEP de alto risco, com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque).

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O D-dímero só é útil em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Como esse paciente tem vários fatores de risco (câncer, imobilização, taquicardia, dor pleurítica), a probabilidade de TEP é alta, e o exame de escolha deve ser a angiotomografia de tórax.

Alternativa B: CORRETA. O paciente tem alta probabilidade pré-teste para TEP, segundo o Escore de Wells. O passo correto é solicitar uma angiotomografia de tórax, pois o D-dímero não é indicado em pacientes de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. A anticoagulação empírica pode ser iniciada em pacientes com forte suspeita clínica, mas um ecocardiograma não é o exame inicial para diagnóstico de TEP. Ele pode ser útil para avaliar disfunção do ventrículo direito em casos de TEP grave, mas não substitui a angiotomografia de tórax.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão pode ser usada em pacientes com contraindicação ao contraste, mas a angiotomografia é o exame de escolha para confirmação do TEP em pacientes sem contraindicações.

Alternativa E: INCORRETA. O quadro clínico do paciente sugere fortemente TEP, e tranquilizá-lo sem investigação pode atrasar um diagnóstico grave e potencialmente fatal.

Resposta correta: Alternativa B

Referências bibliográficas:

• Konstantinides, S. V.; et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2019.
• Kearon, C.; et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism: Current Guidelines and Controversies. New England Journal of Medicine, 2020.
• Wells, P. S.; et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients' probability of pulmonary embolism. Thrombosis and Haemostasis, 2000.
• Stein, P. D.; et al. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. JAMA, 2006.
• Kline, J. A.; et al. Evaluation of Pulmonary Embolism in the Emergency Department. Circulation, 2021.